公立医院发展概况

第一节 中国公立医院的发展概况

一、我国公立医院垄断被打破

2000年出台的公立医院改制意见确定了医院的分类管理。而分类管理的初衷是促进营利性和非营利性医院之间进行充分有效的竞争。但从实际来看，由于没有产权制度改造，营利性医院与非营利性医院相比，无论从医院规模，还是从技术、人才都方面都相差悬殊。垄断局面难以打破，医院市场难以形成充分的市场竞争局面。

医疗机构管理体制改变主要应解决以下问题：一是改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面。2003年的统计表明，全国公立医院占医院总数的96%，社会办医院仅占4%。公立医疗机构的垄断局面没有改变。二是实行真正意义的医院分类管理。目前对医疗机构实际上是按照所有制分类，把公立医院都定为非营利性，把社会办医院都定为营利性。公立医院绝大部分都在追求利润，又享受免税和政府补贴。

而社会办医院既要缴税，政府也不给补贴。因此，我们的政策和管理是不公平的，既放松了对公立医院的监管，也限制了民营医院的发展。

鉴于上述情况，应该按照当地的经济发展水平、政府承担能力和人民基本医疗需求，科学确定保留多大规模的公立医院，目前这么多公立医院，国家承担不起。结果带来投入严重不足，公立医院争相搞创收。有多少现有的公立医院可以转制，要制定完整的区域卫生规划。

二、公立医院有九成多按营利性商业模式运营

目前，我国各级医疗机构数量达到30多万家，绝大多数是公立医院，即公益性医疗机构，但是政府财政给予的补贴又不能满足这些医院的运营费用。“95%以上的公立医院正按照营利性的商业模式在运营。”这位专家认为，这种情况造成医院的功能无法准确定位，一味追求利润。

医药不分的问题长期困扰医药卫生行业，医院成了药品销售的主渠道，其50—60%的利润来自药品。这位专家认为，医药分离是趋势，但也是一个很困难的长期过程，在分离前，医院应该提高药品采购的集中度、透明度，降低采购成本，并调整药品服务和技术服务收入的比重，为医药分离做好准备。

卫生行政部门不应该是地方医院的“总院长”，总是维护医疗机构的利益，比如代表医院招标采购等，而是要做好整个医药卫生行业的规划、流程、规则、标准设置和总量控制，制订政策界定公益性与营利性医疗机构的界限；要设定医疗机构的准入规则，监控医疗质量，监管医生执业水平；要分步推进医药分离的方案等。

中国医疗体制改革需要整体设计，形成既能满足人们最低医疗服务需求的医疗保障，又能符合市场化改革趋向的机制。医疗、医药、医保互相推动，不能照搬某些国家的经验，更不能把问题都交给市场去解决。

第二节 我国公立医院的改革分析

一、公立医院改制的基本原则

部分公立医院改制是卫生改革深化的必然趋势，但又不能把所有医院全部推向市场，政府完全退出不管。我国的改革是稳步的渐进性改革，既要确保宏观社会的稳定，微观改革又要不断探索深化，小步快跑。改革中始终要把改革的力度、发展的速度和人民群众的承受程度统一起来，卫生改革也是如此。这就要求我们在探索医院产权制度改革时必须遵循一定的原则。

1、解放思想、实事求是、勇于探索、积极稳妥的原则

要解放思想，更新观念，清醒地认识到现行医疗卫生体制是计划经济体制的产物。随着我国市场经济体制的建立和完善，现行医疗卫生体制不进行伤筋动骨的改革是无法适应的。为了广大人民群众的根本利益，为了医疗卫生行业的可持续性发展，必须深化改革，勇于探索。但这种探索必须从实际出发，求真务实，实事求是，积极稳妥，既不能割风全部改制，也不能全盘否定一棍子打死。卫生改革的目标应该是行业化管理，多元化产权，产业化经营，市场化运作，人本化服务，现代化发展。

2、抓大放小、集中人财物力办好一批重点医院的原则

在医疗卫生体制改革中，可以借鉴企业改革的经验，学习发达国家办卫生的做法。各级政府应当集中现有财力、物力和人力办好一批大中型的、具有代表性的、掌握高精专医疗技术的骨干医院，鼓励多种经济成分参与卫生事业的发展，放开搞活一批中、小型医院。卫生改革中不能提倡更不能实施“靓女先嫁”的做法，因为政府始终是要掌握一批优质的骨干卫生资源的。

3、厚乡薄城、统筹兼顾、向农村倾斜的原则

鉴于我国目前城乡发展的二元化，广大农民没有基本的医疗保障，农村医疗卫生体系较为薄弱，广大农民对医疗保健需求的迫切性和对医药费用承受的脆弱性，决定今后相当长的一段时间内，政府应不断增加对农村卫生的投入，逐步改善农民的医疗卫生条件，确保农民的健康状况能不断得到改善，这是任何改革都不能动摇的铁律。改制中对乡、镇卫生院，主要为广大农民提供防保和医疗服务的基层医院，骨干的中医医院都应由政府举办为主。

4、保障现有职工利益、确保社会稳定的原则

改革的本质是利益调整，改革的目的是要实现社会的持续稳定发展，致力于社会多数群体长远的受益。医院改制是一个矛盾错综复杂，难度较大的系统工程，尤其涉及到现有职工的切身利益。这就要求对改制要周密设计，规范过程，稳步推进。无情改革要有情操作，改制收益首先要将职工养老保险、医疗保险、失业保险购买落实。绝大多数职工能基本上岗，收入能逐年有所增加。在产权置换身份，职工由单位人变为社会人过程中不急于一步到位，如职工的全民职工身份、干部编制、档案工资都可暂时不变，以取得广大职工对改革的理解和支持。同时对现有医院的领导要充分尊重他们的意向和要求，妥善安排他们的去向，确保社会稳定。

5、规范改制过程、确保国有资产不流失的原则

改制是医院伤筋动骨的深层次改革，直接关系对国有资产的处置，涉及面广，情况复杂。这就要求政府要牵头组成工作班子，规范整个过程，依法正确评估现有资产，包括无形资产，明晰债权债务。转让或拍卖过程中应当透明公开、公平公正，严禁暗箱操作，任何人和单位，不能一人或一个单位说了算，确保改制中国有资产不致大量流失，确保医疗卫生事业能持续稳定健康地发展。

二、公立医院改制的基本模式

公立医院改制是卫生改革的深层次探索，目前仍是试点和摸索阶段，其模式应是灵活多样丰富多彩的，一般多采用下列模式。

1、投资方控股模式

此种模式是将公立医院资产进行评估后，民营投资方一次性投入高于净资产数额的经费，扩股增强医院综合实力，由投资方控股经营。医院成立董事会，董事名额按出资数额分配，董事会委派院长。政府方的董事既要积极参与医院经营管理的重大决策，又要监管国有资产的保值增值。

2、整体拍卖改制模式

此种模式是将公立医院资产，包括无形资产评估后，一次性整体拍卖，全部由投资方买断经营。政府的卫生行政部门主要是对其遵守卫生法律法规、医药价格、医疗质量及社会责任等方面进行监管。

3、管理层和职工收购模式

此种模式是借鉴中小企业改制经验，将公立医院资产评估后，由医院管理层和职工自愿认购。一般来说认购股份不能平均分，医院领导班子应占有一定的比例，其中主要领导所占比例又应高于其他班子成员，以利于经营决策权的相对集中。政府卫生行政部门主要是负责对其监管。

4、委托经营模式

此种模式是将公立医院评估后，确保产权仍为政府所有不变，国有资产保值增值，广大职工基本上岗的前提下。政府将医院委托医院领导班子或医院管理公司进行管理经营，自收自支。政府卫生行政部门负责日常的监管。

5、公司制改造模式

此种模式适用于整体实力强大，效益显著，具有相当规模的大、中型医院。改制中进行公司制改造，组建大型医疗集团，鼓励其上市融资，独立发展，做大做强，形成可与国际医疗集团抗衡的民族医疗力量，吸引国内外卫生资源为我所用，形成我国医疗行业的核心和中坚之一。

三、公立医院改制的基本枢架

医疗机构实行营利性和非营利性分类管理以后，公立医院管理体制改革也很快被推上医改的前台。为指导公立医院这一“主导力量”的改革实践，国务院体改办完成了《关于公立医院体制改革的研究报告》，对当前公立医院管理体制改革必须面对的五大问题作了较为详尽的阐述。这标志着公立医院管理体制改革的基本框架已经定型。

（一）政府对医疗服务管理的目标与责任

在社会主义市场经济条件下，政府在医疗服务领域的管理目标是：发展医疗事业，建立医疗保障制度，满足人民群众的基本医疗服务需求，促进基本医疗服务的公平和可及，规范医疗服务市场和医疗服务行为，促进公平竞争，纠正和弥补市场机制。政府的主要责任，一是提高医学科学技术水平，使国家的医学科技在国际上具有与国家地位相应的水平和实力。二是提供基本医疗服务，提高基本医疗服务的可及性。三是依据市场经济规律和医疗服务特点拟定的规则对各类医疗机构的经营、服务行为进行监管。四是提供急救和安全的血液服务。五是国家建立基本医疗保险，医疗救助制度，保障获得医疗服务的相对公平。

政府卫生行政部门的基本职能是：规划功能、准入功能、监管功能、经济政策调节功能、发布信息促进多样化和竞争，规范医疗服务领域有序、公平的竞争。

在实现政府职能转变的过程中，并不意味着政府完全退出医疗服务领域，而是要改变在计划经济体制下政府出资办医院和政府管医院两者“管办合一”、“政事合一”的状况，要把政府出资举办医院、宏观管理医院与医院自主管理区分开来，政府要有所为有所不为，改变计划经济时代“大包大揽”和履行职责过程中“错位”“缺位”和“不到位”的问题。

（二）政府责任应在各级政府部门职能中得到实现

划分不同层次政府的责任，明确相应的职责，避免医疗机构的重复设置和管理交叉，中央政府除举办若干承担特殊任务的医院外，不应直接举办太多的医院，中央财政通过竞争性招标支持重点项目的建设和发展；通过财政转移支付，调整地区间的发展差距，中央政府主要拟定医疗卫生法律、法规、发展规划，建立机构、人员、技术的准入制度和执法监督，批准实施专家拟定的技术规范等。省级政府也应减少直接办医院的数量，根据国家法律、法规和本省实际制订发展规划和实施方案，进行组织管理，加大执法监督力度。地市级政府应成为医疗卫生服务管理能的主体，制订区域内的医院设置规划，举办并管理医疗机构。城市区级政府应负责组织和提供社区卫生服务。这样，有利于实施区域卫生规划、全行业管理和属地化管理。在调整职能的过程中，要注意各级政府财政、计划、人事、机构编制的相应调整。

调整政府部门的职能。实现全行业属地化管理，应该充分发挥行业主管部门的优势，与财政、人事、计划等部门形成联合协调工作机制，以利于提高工作效率。

（三）政府办非营利医疗机构改革框架和目标

公立医院体制改革的内容：一是政府以出资人的身份与医院建立明确的规范的产权关系。二是公立医院建立和完善法人治理结构，使之成为自主管理、自我发展、自我约束的法人实体。

政府做为公立医院的出资人，享有出资人权利，包括：委任医院管理委员会委员或理事会，对重要行政管理人员任命的审核，监督医院资产运营和盈亏情况，资产的最终权，审定医院的发展方向和规划，监督医疗服务的社会效果，保证社会公共利益，社会目标的实现。在具体操作上，可以借鉴国外成功经验，成立“医院管理机构"或"医院发展投资机构”等非营利性的非政府机构，带动医疗机构投融资体制的改革。

医院管理委员会或理事会是医院法人治理结构的主体，代表政府和社会公共利益，行使医院的重大决策。管理委员会或理事会下面往往分设社会评价委员会或理事会，成员一般采用委任制，由卫生行政部门首长任命或经卫生行政部门首长审核由政府行政首长任命。

医院院长或执行院长等主要管理者由管理委员会或理事会选择，报相应政府部门或政府首长审核同意，医院主要管理者负责执行管理委员会或理事会的决策，行使日常行政管理职能，并定期向管理委员会或理事会汇报经营管理情况，接受管理委员会或理事会的监督。

医院内设有医疗事务委员会和行政、经营管理委员会作为院长或执行院长重要的咨询机构，分别由医学专家和管理人员组成。

医院的雇员按照"按需设岗”、“按岗择人”、“按岗分配”的原则由医院自主聘用和支付薪酬。

逐步取消政府卫生行政部门与医院的行政隶属关系（极少数承担特殊任务的医院除外），取消医院的行政级别，政府部门不再通过行政手段或直接干预医院内部的管理运营。

（四）超越政府责任和能力的原公立医院的转化

要根据区域卫生发展规划，合理布局设置政府举办的医院，对超越政府责任和能力的原公立医院应该逐步转化，集中人力、财力和物力，把政府应办的医院办好。近几年各地探索的公立医院转化方式，一是产权多元化，如股份制、股份合作制改造，职工内部参股；二是产权职能的分离，如托管；三是产权过渡，包括拍卖、有偿转让。

（五）实施公立医院体制改革的支持条件

1、为民办医院发展创造良好、宽松的政策环境

一是政府集中财力投资少数重点医院和布局合理的“平民医院”，余下的“放”出去，鼓励社会资金参与改造公立医院，在公立医院向民办非营利性医院转化后，政府投入部分三年内可不撤出，二年后逐步撤出。二是政府在税收、价格政策上鼓励公立医院向民营医院转化，营利性医院除目前己明确的给予二年免税政策外，三年后征税时在税种和税率上与一般工商企业应有所差别。对于企业和个人捐资举办非营利性医院的资金实行免税，对民办非营利性医院的医疗服务价格适当放开，使之实现合理补偿并发展。三是调整投融资政策，允许以长期借贷的方式吸引银行、企业或个人资金，用于民办非营利性医院的建设发展。

2、充分发挥行业中介组织的作用

政府卫生行政部门的行政管理职能与专业技术管理职能逐步分离。积极发挥专业学术组织和行业中介组织在规范医疗行为、机构、人员和技术评价、优化资源配置等方面的技术管理和技术指导作用。

3、加强领导和部门协调，促进公立医院体制改革

公立医院体制改革要与实行卫生全行业、属地化管理、区域医疗资源调整等改革相结合，同步推进，进一步提高医疗资源配置的合理性和社会公平性，才能取得较好的改革效果。目前，有些地区正在积极探讨组建医院管理中心、社会化医院管理委员会或理事会下的院长负责制等管理模式，建议由体改办牵头，卫生部财政部和计委联合编办、人事等有关部门选择几个中等城市分步进行试点。

四、公立医院改制的政策需求分析

事业单位的人事制度改革是一项复杂的系统工程，需要医院外部环境的协调配合。改制医院的人事制度可借鉴但不应照搬企业，不能简单采取买断工龄等企业改制的做法。现有医院职工的人事制度改革，应该与当地事业单位人事制度改革同步进行。要充分做好宣传教育和思想政治工作，保持医院在改革前后的内部稳定，争取获得职工群众最广泛的支持。医院的人事制度改革应分别采用老人老办法、新人新办法，在效益好且发展快的大型医院尤其重要。改制后参加的工作者不再享受事业单位人员身份，采取聘用制管理办法，享受改制医院指定的岗位工资和科室奖金，医院为其购买各项保险，按事业单位人事制度改革的步骤统一进行，仍享有公费医疗或职工医疗保险，工资按当地规定的事业单位标准逐年增长，在人事部门备案，退休时兑现；岗位工资和奖金水平与医院效益同步增长。基本医疗服务收费应减免各种税收。

医院在现阶段改制可保持公有股份的主体地位，即国有股加职工股之和大于民营股，以保持对混合所有制股份的控制力。一旦条件成熟亦可探索政府完全退出，医院实行不含国有产权的股份制改造。无论采取何种形式都应在政府的支持下主动承担起社会公益性医疗任务，确保广大群众的基本医疗服务。政府对医院承担的基本医疗收费部分应实行税收优惠的政策，包括：免税、减税、退税、优惠税率、起征点、免税额、缓交税款以及税项扣除等。凡是按照物价部门收费标准收取医疗服务费的医院收入，应免除各种税费。如果税务部门执行有困难，财政部门应给予医院税收专项补贴，以确保包括困难群众在内的广大患者的基本医疗。有专家指出，制约民营医院发展的因素之一就是税收政策，而阻碍公立医院改制的症结也在于税收。因此，要推动大型公立医院改革，政府必须研究制定符合医院运行规律的税收政策。改制初期应减免基本医疗以外收入的部分税收。

政府参股或公有资本控股的医院改制需要政府大力支持和培育，并投入一定的改革成本，在改制后的几年内，税务部门应减免营业税以外的诸如企业所得税、房产税和土地使用税等各种税费，以减轻公立医院改革初期的压力，使其尽快健康成长。税收过高势必导致医院通过涨价将经营的压力转嫁给病人。改制医院可引进国际先进的医院管理模式，创新管理体制，吸收民营资本建立股份制医疗机构，为当地群众提供高水平的医疗技术和服务，在保证基本医疗的基础上，服务于高品质需求的国内外人士，精心打造医疗机构的国际品牌，也为我国的医疗体制改革和卫生事业的发展做出贡献。但是，改制医院是从旧体制中脱胎换骨演变而来，在相当长的时期内，医院内部管理和外部市场均不成熟，很难达到营利性医院的实际要求，经营者一定要努力争取税收政策，避免走进目前已经形成的中国医疗市场的怪圈，即营利性医院不盈利，非营利性医院盈利大。

五、大型公立医院改革新的对策

第一，积极推动公立医院股份制改革。公立医院股份制改革涉及到融资比例、领导体制、隶属关系、职工利益、分配机制等方方面面的问题，仅靠公立医院自身不可能得到有效处理和解决，必须依靠国家政策及相应措施，推动股份制改革。应做到：科学的制定和有效实施有关法律法规，清除界定各类产权边界，保证国有股资金到位，明确占有、使用、收益、处分权能的归属关系，并严格加以保护，使其它主体不可随意侵犯；建立和完善推动公立医院股份制改革的社会保障制度，在产业政策上予以倾斜，在税收、信贷政策上予以扶持；创造良好的外部环境，清除一切不合理的行政限制、区域保护、行业垄断和产权壁垒，并旗帜鲜明的支持股份制改革；鼓励公立医院与科研院所、高效及相关企业合作，优势互补，以实现产业资本与科技资源融合。

第二，严格规范公立医院股份制改革。要按照“产权清晰、权责明晰、政企分开、管理科学”的要求，实行政医分开，使医院成为适应市场的法人实体和市场主体。避免改革的“变形”、“走样”，避免不按现代企业制度运作，应做到：规范医院股东会、董事会、监事会和经营管理者的权责，完善医院领导人员的聘任制度，并实行制度化管理，加强科学、民主决策；真正形成优胜劣汰、经营者能上能下、人员能进能出、收入能增能减，技术不断创新、国有资产保值增值的机制；加强信息披露制度，强化信息披露意识，提升信息披露质量，减少技术性错漏，体现出对股东负责的真诚态度；完善监督制度，真正形成合理选择或评价经营者以及有效的监督和约束经营者的机制，将医院的重大决策，经营活动、人事安排、财务状况、经营业绩等置于国家证监部门和股东的监督之下。

第三，加大配套改革力度。股份制改革不是一蹴而就的，在实行现代医院管理的同时，必须加大医院其他方面的改革，应做到：处理好产权改革的遗留问题。通过完善手续，健全制度，安置职工等多种措施，切实解决好各方面的责、权、利的关系；正确处理股东、董事会和经营者之间的权利、责任和利益，形成相互制衡关系，彻底理顺“新三会”（股东会、董事会、监事会）与“老三会”（党委会、职代会、工会）的关系，减少扯皮，提高工作效率；坚持改革与加强管理相结合，搞活用工与分配。解决职责不清、任务不明、不负责任、干多干少一个样的问题。

第四，强化股份制医院的文化经营。股份制医院应把文化经营放到更加突出的位置。应做到：坚持以人为本的医院文化核心，正确引导医院全体成员在长期的工作生活中形成的自然医院文化，积极提倡医院全体成员为实现医院共同目标建立起的自觉医院文化；大力倡导“三个主义”，即社会主义、集体主义、革命的人道主义；发扬“三种精神”，即毫不利己、先人后己的精神，技术精益求精的精神，爱医院、爱患者、全心全意为人民健康服务的精神；重点抓好“十项基本内容”，即医院精神、服务文化、道德文化、思维文化、心理文化、管理文化、技术文化、环境文化、组织文化、制度文化，是医院文化推动医院股份制改革的深化，促进医院的持续发展。

六、股份制成为公立医院改革的明智选择

首先，股份制能够壮大公立医院的固有资本功能，增强国有资本的控制力。公立医院通过推行股份制可以吸收外资和国内民间资本等各种社会资本进入，从而扩大公立医院资本的支配范围，扩大公立医院国有资本的功能。在这方面有很多成功的例子。如山东省平邑县人民医院于1998年4月进行股份制改革，选择了国家控股的股份制改造形式，国有股占60%，其余40%股份售给医院职工，医院的实收资本扩大了近一倍。近年来又进行了国有股转让，国有股减少到20%，医院的资金实力进一步增强。医院把募集到的资金用于购置设备、改善病人就诊条件、提高医疗水平，极大地激发了医院活力，医院的各项效益明显提高，形成良性发展的态势。

在公立医院股份制改革中，国有资本可采用两种控股形式：一种是绝对控股，即国有股占绝对多数，比如可占50%以上；另一种是相对控股，国有股所占比重可在50%以下，但是在股权高度分散的情况下，国有股同样可以有效控制股权。

第二，股份制有利于实现国有资产保值增值，确保公立医院的健康发展。股份制为公立医院提供了一种明晰的财产组织形式，从而有利于医院在产权多元化的基础上建立规范的现代化企业制度，并真正落实国有资本权益。同时，通过资本市场实现资本在不同行业间流动，使医院改变单一的经营模式，形成以医疗为主业、多业并举的、抗击市场风险能力强的综合性经济实体，实现国有资产的保值增值。

第三，股份制有利于公立医院转换运行机制，成为独立的法人实体和真正的市场主体。公立医院通过股份制改革，实现所有权与经营权分离，医院以市场主体身份，参与竞争，谋求不断提高医疗技术水平和服务质量，拓展发展空间。同时，在医院内部建立规范的法人治理结构，形成股东大会、董事会、监事会和管理者之间各负其责、协调运转、有效制衡的关系。这样既保住了医院国有资本所有者权益，又实现了医政分开，使医院真正实现运行机制转变。从平邑县人民医院等医院股份制改革的实践来看，实行了规范化股份制改革的公立医院，运行机制良好，经济社会效益显著，这也说明股份制是公立医院改革的正确选择。

第三节 公立医院发展存在的问题

一、四大误区制约公立医院发展

误区一：护士少医生多

目前我国的大医院普遍存在缺护士，多医生的问题。按照常规，医生和护士的比例应该是1：2，而目前的比例是1：0.6。当前城市医院亟需培养一批做基础助理的护士，这样不仅可以解燃眉之急，也可以增加一些就业岗位。

误区二：建设规模无限扩

当今在建设现代化城市医院和现代化医疗中心中，部分地区往往无限度地扩大建设规模。但摊子拉大技术精度就会打折，不利于医院品牌优化。品牌是一种资产，如果医院不注意品牌保护，让品牌乱挂，实际上就是砸自己的牌子。

误区三：建设重硬件轻软件

目前，医院在建设当中普遍存在“重硬件建设轻软件建设”的问题。其中有理念问题也有利益驱动问题，导致医院技术力量薄弱，管理的能力也非常差。

误区四：人才流不动

目前公立医院中最大的问题还在于“人才流不动”，尤其是“只进不出”，最后导致人员无限膨胀。此外，还有个人事问题。一些在医院干了十几年的人，必须跟医院签订长期合同，有的人甚至签订无限期合同，这样并不利于竞争。此外，针对卫生事业的投入问题，应该有针对性、有重点地投入；其次，在社区医院变得越发重要的今天，政府的投入对社区医院也应有所倾斜。
 
二、公立医院发展中存在的问题

1、市场化竞争主体与医院经营和管理机制的矛盾

根据市场经济理论，完全的市场化竞争主体必须具备与之相适应的导入市场概念的体制和机制，如资本运作、监管、领导机制、激励、价格、用人等。随着我国由计划经济体制向市场经济体制的转变，医院实际也已进入准市场状态，这就需要医院逐步向市场化竞争主体转变，但医院现有的经营和管理机制距市场化竞争主体仍相距甚远。

首先，在管理体制上，公立医院产权关系的不明晰一方面易导致政府的政事不分，从而使政府从办医院向管医院方向转变的道路较为艰辛，这也是部分城市提出研究如何管办分离的最主要原因。另一方面，公立医院产权关系的不明晰也易导致医院的国有资产代表权和经营权不分。现有的公立非营利性医院都是国有资产，因此其在作出重大决策时，应该由相应的国有资产管理部门来管理，但不应是院长一人说了算，但实际上，现在的公立医院往往在这方面权力过大，几百万元或上千万元的设备只要院长同意就可购买，根本不需经国资委讨论通过。

其次，公立医院的法人治理结构不明确，即虽然公立医院具有独立法人资格，但不具备独立法人的地位和机制。公立医院的直接法人是医院院长，但公立医院院长目前承担的责、权、利难以统一，这最终造成公立医院院长的权力畸形，即在某些方面没有任何权力，而在另外一些方面却又权力过大。如院长在人事权上就权力过小，没有任何人事权，在部分地区，医院的人事权在人事局，甚至连卫生局也没有人事权。

第三，医院目前实施的院长负责制形同虚设。一个医院运行的好坏，虽然与医院院长能力有较大关系，但问题的核心不是院长的能力问题，而是如何形成发挥院长权力的必要氛围。一方面，目前医院院长的选拔程序和党管干部原则，必然会影响到院长权力的实施。另一方面，目前院长的任期目标与院长利益关系较小，与民营医院或企业相比，缺乏内在驱动力，院长行为完全来自于其责任心和医德。正是由于这方面的原因，导致了目前各地实施的“院长负责制”流于形式，从而使公立医院院长既难当也好当。

2、医院补偿方式与收费制度的矛盾

目前公立医院的补偿方式是80%的医院总收入来自于医疗服务，而政府补偿只占医院总收入的10%左右。虽然政府补偿严重不足，但与此同时，政府又严格规定了医院的收费方式和收费标准。因此，医院的正常运行一方面需要政府给予相应补偿，而在政府补偿不到位和收费标准无法提高的前提下，医院改革将举步维艰。

我国目前实施的是按项目付费，如何确定项目的名称和数量，及确定每个项目的收费标准是实施这一制度的关键。这一制度虽然在计划经济时代起了较大的作用，但随着医学技术的发展和卫生改革的进行，其弊端也逐步显现，即项目数量和收费标准的不切实际。

由于在医院收费价格制度时并没有医院的相关人员参加，而是由市物价局直接制定，因此就可能会产生较多的漏项。同时，由于收费标准更新一般是2年一次，而在目前技术快速发展的今天就显得过慢和不切实际。在这种情况下，医院如根据客观情况增加收费项目，则可能会产生乱收费现象，遭到患者的投诉和卫生行政部门的处罚。而如按现有收费项目收费，则可能连成本都无法回收，医院将无法正常运行。

3、公立医院社会定位和市场定位间的矛盾

公立医院的社会定位由于是非营利性机构，因此承担着政府的部分福利职能，社会效益的提高应是其追求的目标之一，特别是社会的满意度。但在实际工作中，公立医院的社会满意度相对较低，在每年的行风评议中，往往是列于倒数几位，这反映在居民、医院职工和政府对医院都不满意。但公立医院的社会满意度低除医院自身的原因外，也存在着一定的客观原因。

而政府对医院的补偿现状又决定了公立医院必须在医疗市场中取得收入、维持生存，即是作为一个市场主体存在。但在政府补偿不到位的情况下，公立医院的社会定位往往与市场定位存在着较大的差距，从而会使公立医院无所适从或干脆自行其是，反映这一矛盾的最典型政策是“低廉优质”服务。

政府明确要求医院能提供低廉优质的服务，要实现这个目标，政府应拿出足够的补贴，同时提高医院的竞争能力和完善医院的运行机制。但在目前政府补偿机制和医院内部运行机制不完善的情况下，医院存在以药补医现象是必然的结果，低廉优质也就只能成为一个口号，这就导致政府和居民对医疗费用的不满。

另外，由于我国医疗保险政策的特殊性，从而使不同人员对医院的定位产生一定的差异，这也会导致患者的不满。在我国的医疗保险政策中，卫生行政部门、医疗保险部门和医院都将医院作为服务提供方，因此凡是涉及到医保患者的费用问题，应由患者与医保部门交涉。但在患者看来，医院实际上既是卫生服务提供方，也是医保方的代言人，因此即使是由于医保制度的不完善而导致的效率低下往往也会引起患者的不满。如福州市制定了医疗保险用药范围，但由于医疗保险药品范围较窄，自费药占的比例较高，易使患者产生对医院的不满情绪。同时由于医疗保险就医时结算卡的原因，往往会使患者在就医时产生排队现象，也易使患者产生对医院的不满情绪。

4、市场竞争环境的不健全

医院服务市场客观存在，因此，实际上在当前或将来不久以后，公立医院间或公立医院与营利性医院间肯定会发生市场竞争，但目前公立医院的市场竞争环境仍不完善，这极大地影响了公立医院的市场活力和竞争力。

公立医院的就医环境有待改善。除各个地区的中心医院软硬件近年来由于政府的大量投入而得到明显改善外，大量中小医院的就医环境变化较小，因此这些在上世纪70、80年代形成的医院环境将无法满足居民的健康需求。而营利性医院往往是近年来新成立或转制的，其就医环境相对要好于公立医院。

公立医院缺乏必要的人员进出机制。目前公立医院的人员仍为单位人，而不是社会人，加上大量离退休人员的存在，实际上给公立医院的发展带来了极大的经济负担，而营利性医院往往是最近刚成立的，其人员往往为社会人，即由人才市场管理，因此其在市场竞争时往往处于有利位置。

公立医院的发展往往受到方方面面的限制。由于我国体制的原因，对医院发展过程中的许多问题都没有统一规定，政策的制定和执行也不规范，从而使各个相关部门有可能以各种方式来干涉医院的正常运行，从而使公立医院的“婆婆太多”，这极大地影响了公立医院的发展战略。而营利性医院只要向董事会或出资方负责即可，因此其在市场中的生存能力往往高于公立医院。

5、现行医院改革政策的不完善

政策性医院负担的加重。虽然部分现行的医院改革政策虽然起到一定效果，但都增加了医院的支出成本或负担，但政府又没有进行相应补偿。如要求医院收费透明，即须向病人提供收费清单，但其中纸张的成本就完全由医院承担，而又没有这样的收费项目，这就导致一个中等规模的医院往往会因此而每年多支出20万左右的成本。在医院其他收费项目为低成本收费时又不能产生成本分担，这就会迫使医院通过其他渠道来补偿，如分解收费、大处方等。又如在麻风、性病的检查中，要求医院在检查中对某些设备不能收费，而这些设备是检查中必需的，因此费用也完全由医院补贴。因此，部分现行的改革政策是不希望增加政府投入，而又要求医院提高服务质量，从而使大量基层医院的生存愈发艰难。

部分现行改革政策的内涵不明确。自本世纪初以来，新的改革政策或模式层出不穷，但这些政策往往在实际操作过程中较难执行，或与出台政策的初衷相违。同时，由于这些改革政策的内涵不明确，从而使其在现实实践中缺乏可操作性。如政府提出要“引入竞争”或“将医疗机构推向市场”，但如何引入竞争或将医疗机构推向市场推到何种程度不明确。

部分现行改革政策缺乏可持续性。由于公立医院的许多改革政策都移植于国有企业的改革，因此在没有考虑适应性或医院特殊性的情况下，就纷纷采用企业改革的一些模式，好象只有采取了国有企业改革的模式才能被称为医院改革。但经过一段时间的实践，许多公立医院的改革政策逐步又淡出了视线，缺乏可持续性。如在20世纪末，随着企业集团和资产重组的进行，卫生部门也组建了一些集团或医院兼并，但对为什么要实行医院兼并或组建医院集团却未明确说法，从而也导致了医院兼并或医院集团在红火一段时间后马上冷却下来。实际上，医院集团不会提高医院的技术，但是可以在一定程度上扩大医院的规模和提高资源的利用效率。

三、运行机制是公立医院发展面临的最大问题

目前公立医院的公益性质普遍减弱，而造成这种状况，既有财政问题，又有管理方面的问题。目前投入确实不足，今后各级财政应该增加投入。如果光增加财政投入，不加强监管，不转变医院运行机制，这一问题也无法解决。

扩大医疗保障体系是解决看病难问题的重要环节，但仅扩大医疗保障体系是不够的，医疗保障制度和医院规范管理机制缺一不可，必须同步进行。如果只建立医疗保障体系，医院仍像以前一样只顾赚钱，病人住院十来天，要收七八千块钱，医疗保障体系支出太大。而收费低，不赚钱，长期亏损运行，医院也难以承受。

与其他行业不同，医生是以救死扶伤为目的的特殊行业，别的行业群众有选择权，而病人没有选择权。医生在病人身上赚钱，无论如何良心说不过去。因此医风医德的教育也要与转变机制、加强监管相配合。

四、公立医院推进现代管理存在的瓶颈

随着市场观念的深入人心和市场竞争的日趋激烈，绝大多数在我国计划经济体制下成长起来的公立医院，正面临着越来越深化的医疗卫生体制改革。国际化医院管理的先进经验及运营模式的引入、大批民营医院及药品流通组织的异军突起将对医疗市场产生激烈的冲击，正如在我国国民经济中占主导地位的国有企业历经的改革一样，作为在我国医疗卫生体系中占主导地位的大批公立医院必须加快改革步伐。具体一些说，就是像国企改革的目标要建立现代企业制度一样建立现代医院制度，打破原有的管理模式，充分导入和运用现代管理的思想、方法和手段，抓住瓶颈问题，解决突出矛盾。

当前的医院管理中，医院管理者如何打破瓶颈，走出新路呢？本文作粗略探讨。

1解析内心的困惑——超验性思考

对当前医院管理工作客观存在的诸多问题，越来越多有责任感和使命感的医院领导决策者和管理者都会思考和忧虑，并为之困惑。

1.1对管理体制的困惑

一是宏观管理体制模糊不清。计划经济体制下，政府不仅出资办医院而且管理医院，所有权、产权、经营权、决策权、监督权界定不清，造成投资主体、经营主体、管理主体各自的权责不明确，直接影响了医院的管理体制和管理行为。政府对医药卫生体系的管理体制相对具体一家医院来说通常是“粗线条”的。如备受关注的医疗机构分类管理，这一举措十分明确地将医疗机构推向了市场，医院必须遵守市场运行规则，参与市场竞争，但我国绝大多数医院都被列为在国家医疗体系中占主导地位的非营利性医疗机构，在市场条件下，如果“非营利”，仅靠财政的补给，医院如何发展？营利和非营利并不是戴一顶帽子就完了，现在的困惑是：在国家出台的相关政策下，医院可以行使多大的运营自主权，怎样实行自主管理，自主经营，自我发展？对于目前探讨较多的公立医院产权制度改革，我国至今没有关于医疗机构实施产权制度改革的规范性文件，也缺乏暂行规定，医院在改制过程中和改制后的运行只能参照企业的规定，但医疗机构与企业在性质、功能、服务模式等诸多方面存在较大差异，因为企业在追求社会目标的同时也在追求利润，而公立医院的首要目标是社会利益的最大化和国有资产的安全，改制后较强逐利动机，必然会削弱公立医院社会目标的实现。

二是医院自身管理体制僵化，不灵活。目前医院领导班子的配备全部由上级任命，没有真正的经营自主权，没有成为真正的法人主体。院内治理结构层次不清，决策和执行层次不清，决策者亲自执行，执行者自行决策，职责不分明。如果国家赋予了医院充分的运营自主权，那么，其内部管理体制的问题就比较容易解决。当前的困惑是：如何在非常有限的运营自主权下对内部体制创新？如果院长负责制名不符实，管理层没有真正的人事权和财务权，医院创新发展只能寸步难行。

1.2对管理方式方法的困惑

当前大部分公立医院很大程度上应用的是政府行政式的工作手段，即依靠权力发指令式开展工作。如现在大部分具有国家干部身份和编制的医院工作者，他们沿袭的是计划经济体制下的行政方式方法进行医院管理，总的说是一种“家长式”的管理，主要体现在管理不专业、不科学，停留在一种经验管理状态，这就导致了管理上的不系统、不到位，很难触及实质性问题。而其中相对突出的医院也只是一种“能人”管理，但“能人”难求，先进经验和典型也很难复制和推广，而且这种管理在当前体制下仍然是一种“家长式”管理。当前，如何充分运用现代管理方式方法嫁接改造传统的管理方式方法，已成为医院领导和管理者们迫切需要解决的问题。

1.3超验性思考面临的困惑

广大医院领导和管理者对如何推进现代管理，使之具有现代性并适合国情，能推动医院可持续发展，应该具有一种超验性的思考，它区别于一般过去和现在的经验性、体验性思考，是一种正视过去、分析现状、着眼未来的、有前瞻性并可以分步实施计划的系统性的思考。

现阶段，深化公立医院改革的着力点应该放在构建公立医院出资人制度与法人治理结构上，把“办”医院的功能剥离出来，使“办”者、“管”者集中精力，各司其职。政府作为公立医院的出资人，是财产所有权的主体，享有出资人的权利，对公立医院承担有限责任。医院作为财产的经营者，是独立的经营实体，依法享有法人财产权，并以其全部的法人财产，自主经营，对出资者的资产承担保值增值的责任。在医院管理体制上，构建医院内部法人治理结构，实行管理委员会或董事会领导下的院长负责制。有远见的管理者，同时会更多地考虑如何创新医院运行机制并使之具有迎合政策的可持续性。如把公立医院的未来发展放到市场大环境中，探索发展战略经营理念创新，顺应社会化趋势；探索医院联合创新、集团化经营；探索筹资方式创新，吸收社会资本融资等。

2树立全新的理念——“五个是”定位

2.1树立全新理念的必要性

观念是行为的先导，理念是实践的航标。导入现代管理，改造传统管理，是一项新的工程，对此，树立一种全新的理念，打破旧的条条框框势在必行；现代管理把文化作为精髓，比如现代企业管理重视企业文化，医院推进现代管理也要求重视医院文化。而一种文化的形成，其主线应该是一种理念的延伸，可以说，今天医院树立的全新理念就是明天医院崭新文化的核心。

2.2新理念要求“三个转变”

当前在推进现代管理中，树立全新理念要求一是变“要我管”为“我要管”，即实现“被动管理”到“主动管理”的转变，改变工作态度。院长要主动思考政府考虑的事，职能科室要思考院长考虑的事，一般管理者要考虑科室考虑的事，并主动做好管理本职。有了“我要管”意识，大家才会主动学习，主动工作，把好自己的方向盘，“火车司机型”管理才会转变为“车队式”管理。二是要由“指令式管”转变为“服务式管”，要求改变工作方式，体现“管理就是服务”，是围绕临床一线的中心工作开展的，领导应更多侧重于引导，任何一个管理层都应该对下多疏导。三是要由“只管自己”转变为“注重整体”，现代管理需要系统思维，整体协作，每个管理环节都会牵涉整体，这就是要求每个管理者在做好自己一环时兼顾上下各环节。

2.3树立新理念的核心是进行准确定位上述“三个转变”是树立新理念的前提之一，而对医院准确定位则是树立新理念的核心内容，这种定位必须适应现代医院经营和发展管理的趋势。当前医院应该用“五个是”来定位：平等是基础，要求医院与社会、领导与员工、医护人员与病人之间体现平等；公开是保证，要求医院对医疗服务收费和药品价格进行公开，让患者明明白白“消费”，医院内部的政务、管理对员工公开，包括分配方案、经营理念、人事聘任等方面做到公开透明；务实是前提，要求做实实在在的事情，既要从实际出发，又要体现实际效果；竞争是手段，提倡引进核心人力资源，鼓励员工之间正当有序竞争，既要有团队精神，又要有竞争意识，而且要借“梯”爬高，不能借“人”爬高；发展是目的，上述“四个是”调整好了，发展就有了保障。

3、构建科学的模式——编程与操作

3.1为什么要建立现化医院管理模式

在市场竞争中推进现代管理，一般来说要求医院建立一套适应市场经济的科学管理模式，大而言之是医院适应国际化、法制化和信息化、医院兼并联合以及连锁经营的需要。具体到一家医院当前面临的问题来说，一是院长职业化和管理者专业化的需要。国外的医院已有了成熟的管理模式，这些有科学管理模式的医院，院长和一般的管理者除了具备一定的医学专业知识外，更多的是必须经过管理培训，具备较高的管理知识素养，富有现代管理能力和技巧。目前我国公立医院的院长和管理者需要进行现代管理和管理模式的培训，才能胜任职业院长和专业化管理者的要求。二是出自医院员工自我保护的需要。有了科学管理模式的医院，员工一切按自己的岗位描述和工作界定来工作，而不需要拉关系，找“靠山”。

3.2如何理解科学的管理模式

如果把医院比作一台电脑或其它精密的机器，任何人去操作它，只需要按照一定的程序进行，而不是依靠个人理解和经验想当然地操作。从这个角度理解，所谓医院的管理模式，就是当前医院要实现现代管理的一种规范，模式管理也就是一种规范管理。如何去构建一套科学的、规范的管理模式，也就是如何进行科学的、规范的管理。而这种规范、这种模式如何去建立呢？实际上就是对医院这台电脑或机器进行软件开发和升级换代。换句话说，就是要重新编制更合理的程序，便于管理者去操作，而且能充分体现这台电脑或机器的工作效能。

3.3两种方法具有借鉴意义

有一种观点认为现代医院管理模式基本上属于“箱式管理法”。“箱式管理法”指的是由医院制定一套规章制度、工作程序、组织结构和医院文化来约束全院员工。每家医院都可以拥有自己的箱子，这种箱子的四壁是各种制度、工作程序、组织机构和医院文化。所不同的是每个医院在制造这个箱子时，所使用的材料，即组织结构、规章制度、医院文化、质量体系、工作流程的严密程度可以各有不同，箱子内部所留空间大小，也因医院不同而不同，但是一定要留出空间，让员工有自己发挥的余地。

比如有的医院用严格的制度做箱子，医院内纪律严明、令行禁止，不允许有人去挑战，每人必须严格遵守，且不容置疑。

另一种观点认为医院应换一种活法，进行“流程再造”。“流程再造”是近年来企业界兴起的一种典型的管理方法，即通过对企业原有业务流程的重新塑造，调整资源结构，使企业在生产效率、产品开发能力等关键指标上有一个巨大进步，最终提高企业整体竞争力。以此为启发，我们发现医院管理方法创新中也可有许多类似的做法。医院运行流程可分为服务流程与管理流程。服务流程包括医疗护理核心流程与各种技术性、生活性、教育性、研究性支持流程。管理流程包括行政、党务、人事、财务流程，内涵着计划、组织、控制流程。各种流程几乎都是人流、物流、信息流的综合流程。不同的流程反映不同的工作目标与工作方式，医院总体流程反映一种活法。医院再造流程是在转变经营战略的基础上，在利用信息技术的机会中，把不同层次不同范围的流程重新整合，改进服务模式，提高质量，使医院获得合理的效益。

4、抓住管理的关键——绩效评价

4.1绩效评价在现代管理中的重要地位

人是一切社会活动的决定性因素。现代管理无论怎样分类，人的管理都应该是核心。医院推进现代管理要把人力作为重要资源管理，而对其工作进行绩效评价则是管理的有效途径，因为绩效评价的过程可以对医疗服务或管理进行全过程跟踪监控，绩效评价的结果可以直接作为人事调整或完善分配制度的原始依据，从而达到全盘激活用人管人的效果。在当前医院进行绩效评价，能逐步为推进现代管理打下人的管理基础，而其它管理也必须建立在人的管理的基础之上。所以，对人的绩效评价在医院当前管理中是一个关键的环节，通过这个环节的控制，可以实现全盘控制。

4.2绩效评价如何处理要素上的问题

绩效评价的要素包括评价对象、评价目的、评价手段、方式方法和步骤等，即体现为什么评价、对谁评价、谁去评价、如何评价、评价什么。为了达到科学评价的效果，应在这些要素中分别处理好以下问题：一是评价对象，即要明确界定到岗、到人、到责，又要进行科学分类，比如对临床、医技、管理和后勤员工进行整体划分，包括对一般干部和领导的评价要纳入评价整体。二是在评价手段上，应该明确主要手段和辅助手段，比如目前大都采用量化考核的手段，这只是主要手段，对绝大多数临床一线适用，很难体现对学科带头人、管理人员等员工的评价。所以，必须要有相应的补充或辅助手段。三是在评价步骤上，要注重短程、中程、远程和全程的阶段评价与整体评价的对接。四是在评价方式上，是否在区域内联合几家医院互相评价，还是靠内部员工自我与相互评价。五是在具体的量化考核中，如何科学设定相关指标和参数。此外，还有谁去评价的问题，是否归口到职能部门或设定固定的组织等。

4.3建立绩效评价机制应充分体现全体员工意愿

绩效评价纳入现代管理范畴，其本质就要求这套机制不是靠个别人的意志建立的。而且单靠个人的思考与意志，也无法完成这项细致复杂的系统工作。所以，建立绩效评价机制必须发扬民主，发动广大员工参与调研和座谈并整理，形成上下互动、建章立制的局面。这样，机制建好了，制度出来了，才有说服力和生命力。其主要做法和步骤应该是：先由院部抽调班子共同商讨，拿出具有系统性和整体性的框架，然后进行部门分工调研，其中要明确接口部门和主要责任人。接下来是广泛开展调研，充分征收各条线上员工的意见建议。下一步由职能部门分块整理后汇总到院部作系统处理。最后形成医院制度草案并试行，最终达到执行的目的。

五、政府在公立医院中政策失误的四个方面

第一就是收费价格政策。90年代初，我国通货膨胀，各行各业都可以提高价格，物价局就是不同意医院提高收费价格。后来物价实在上涨的厉害，同意医院旧项目旧价格新项目新价格。这种价格政策违背市场规律，政策干预的结果，不是帮医疗市场机制的忙，而是给已经失灵的医疗市场添乱，越帮越忙。属于政府政策失误。另外，卫生部门负责提出医院收费价格的方案，制订收费价格采取实际平均成本法。以实际发生的平均成本作为制订收费价格的依据违背市场规律，不是鼓励进步而是保护落后；不是鼓励竞争而是保护垄断。箫庆伦教授早年在美国制订医师收费价格采用的是边际成本定价。通俗的说，就是效率高的先进单位的成本定价。比如广东清远市人民医院和当年泰安市人民医院被卫生部评为优质高效低耗的先进单位。应该按照他们的成本制订收费价格才能够有利于打破公立医院的垄断地位。现在，各地都有一些医院用低价方法和公立大医院竞争，政府应该给予大力支持，然而，各地当局非但不予支持反而诬告这些医院是非正常的恶性竞争。岂有此理。现在，个别改革试点单位在调整收费价格时没有遵照边际成本定价而是平均成本定价自然不受群众欢迎。政府价格政策的制订要按照经济规律办事，不能为了部门利益违背市场规律。

第二就是卫生财政预算政策。八十年代，我国卫生财政政策是定项差额补助，结余留用。九十年代以后，卫生财政预算从定项补助逐步退缩，当年我国财政收入占国民生产总值的比重下降，中央财政占财政收入的比重下降。又有通货膨胀，财政确有困难。出了一个不能给钱给政策的政策，通俗的说，叫做把医院推向市场的政策。这个政策在政府的有些单位十分有效，那是一些市场机制有效发挥作用市场不会失灵的单位。比如国营食堂、国营商场、国营招待所、国营理发店、国营澡堂等等。可是在医院这个专业垄断和信息不对称的单位，“不能给钱给政策”的政策就是一个财政请医院增加病人负担从而减轻财政负担的政策。医院可以一骗二逼三威胁，不怕病人不掏钱。

第三就是卫生部积极推行各种形式的承包责任制。1987年卫生部新领导新政策，积极推行各种形式的承包责任制。承包承包一包就灵。可是会发生短期行为。特别是市场失败可以诱导消费的卫生部门更加不适宜。所以，医院改革初期推行各种形式的责任制有一个先决条件，就是业务收入指标不许下科室。不许给临床科室下达创收指标。后来，中央领导同志江泽民批示医院不许实行承包责任制，卫生部在文件上不再提承包二字。但是，各地医院尝到甜头，“换汤不换药”，承包核算的花招不断翻新。前年中央电视台到哈尔滨做传染病医院的焦点访谈，就发现该医院的各科室都有责任状，收入指标要落实在科室。请问各位院长，你们那里的收入指标是否落实在科室核算的定额中，是否作为评价和确定科室劳动报酬的依据？不客气的说，这个制度是公立医院运行机制的所谓“市场化倾向”的制度根据。看来已经是积重难返。但是，如果决心大措施有力，不是办不到。一些民营医院职工报酬都能够和业务收入脱钩，为什么公立医院不能脱钩？

第四是公立医院的治理结构，也就是领导体制这个政府主导作用失灵。首先是政府职能和医院职能不分。其次是公立医院出资人缺位不到位，医院内部人决策。卫生部门管办不分离，当裁判员又当运动员，和医院穿上联档裤，你让他怎么“立党为公，执政为民”。你让他监管医院，他力不从心，举起刀来下不了手。会议上大声疾呼不许乱收费增加病人负担，饭桌上请物价局高抬贵手。有人说过去计划经济管办不分离不是满好的吗。我们不一般的反对管办不分离。如果医院筹资支付职能和行政管理职能均由卫生部门承担，一个中国式的健康维持组织HMO，我举双手赞成。卫生部门承担社会医疗保险支付职能必然有利于政府合理控制病人负担。卫生部门肯承担社会医疗保险支付职能吗？其次，是公立医院出资人缺位不到位，医院内部人决策。名义上医院的院长和党委书记是政府任命的，实际上，他一旦到位，在医院领工资奖金和福利，他的经济地位发生变化，他的利益机制发生变化。他不是出资人的代表而是职工利益的代表。医院决策班子全是职工，公立医院成为职工所有制医院。卫生行政部门做公立医院出资人也有问题，前面说过，他们是婆媳关系，是利益共同体。西方国家公立医院的管理委员会多半是外部人组成，院长可以参加会议提出报告和建议，但是没有选举权被选举权和投票表决权。他是管理委员会决策的执行者，随时接受管理委员会常务委员和会长的监督。管理委员会代表社区人民保护病人利益。社区人民才能真正当家作主做上公立医院的老板。委员会委员义务制，做人民医院的义工。也可以兼职。不从医院收入中领取报酬。管理委员会成员由当地人民代表大会选择。可以在管理委员会中建立党组，确保党的政策领导。

第四节 促进公立医院发展的策略

健全公立医院的财政补偿机制，核心是要提高财政补助的绩效，关键应把握好两个基本原则：一是要立足于保障公立医院公益性的需要，即有助于促进公立医院实现社会目标；二是应符合激励约束相容的原则，通过政府有限的资金投入，引导、激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大程度地提高对医院补助的效率。在此要求下，相关的政策思路可考虑以下几个方面。

（一）改革补偿方式，加强服务项目成本核算，建立以政府“购买服务”为主的补偿机制

政府对卫生机构的经常性补助比较合理的补偿方法应根据救治人次多少来提供补偿。世界趋势是通过政府购买服务，按照服务量和工作绩效来进行补偿，体现促进效率的原则。因此，今后对公立卫生医疗机构的补助应在补助方式上进行变革，改革按人头的“定额拨款”为“定项拨款”，建立“养事不养人”的投入新机制。一是改变补助对象，财政补助应从以机构为对象转变到以任务为对象，按承担任务多少给予补助；二是要改变补助方式，要从补助人员经费为主转变到以补助业务工作经费为主；三是补助的项目应从综合项目补助转变到单项目补助。同时切实加强服务项目的成本核算，合理测算补助基数。

（二）加强区域卫生规划，严格控制医院基建和举债规模

在项目经费补助上，现在是谁申请，谁看起来比较有道理就补给谁，似乎没有一个科学、规范的标准。这就需要切实加强区域卫生规划，对医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素实行严格的准入制度，按照区域卫生规划要求进行合理有效配置。对没有落实合理、稳定资金来源的建设项目和大型医疗设备购置项目，不予立项或审批；医疗机构的基建投资需求原则上应通过财政基建专项补助（符合区域卫生规划）和医院累积的节余资金来解决，不得轻易举债。严格控制医疗机构的重复建设和盲目扩展，防止医院走向扩张——收费创收——再扩张的恶性循环的道路。

公立医院符合区域卫生规划以及经过规划程序审核批准的合理基建项目和必须的设备购置，财政应予以补助。同时，建立项目管理制度，对公立卫生服务机构的房屋设施修缮和符合区域卫生规划的设备购置等发展建设项目，经有关部门批准和专家论证后，进入财政专项资金补助滚动项目库，由财政根据轻重缓急、立项顺序和经费补助数额逐年安排；严格按照建设规划和项目管理方案使用资金，加强项目执行过程的检查监督；强化项目的跟踪问效和考核评估，提高项目管理水平和资金使用效益。

（三）强化公立医院财务和资金监管，加强节余资金管理

在现行卫生医疗管理体制下，财政部门对规范公立医疗机构的财务、收支管理可主要从以下几个方面进行：进一步明确成本开支范围，加强成本核算，严格控制药品耗材的毛利率，超出规定毛利率的部分，全部收缴财政，用于统筹配置；改革公立医疗机构的药品供销机制，药品全部实行政府招标和集中配送，推行医药分业、分开核算，有条件的实行药房托管，取消药品顺价加成；考核人均门诊、人均住院成本费用指标，并与医院、相关科室及职工考核奖挂钩，在此基础上制定单病种平均成本费用指标进行内部考核；严格控制用于职工个人的报酬、资金、福利等开支，对医院下达总额控制指标，不得突破，内部可拉开分配档次，与工作量、服务质量挂钩。同时加强对医疗机构收支行为和结余额度的控制和监管，规范公立医疗机构建设投资、收益分配的管理，提高医疗机构经营财务状况的透明度。

（四）建立预算绩效评估制度，增设“以奖代补”的补偿方式

引入现代市场经济的“成本—收益”理念，增设“以奖代补”的补偿方式，即根据其提供医疗服务的数量和效果指标，采取“后补制”的形式，有利于提高资金补助的实际效果。这些指标的设置，可以考虑：“人均门诊费用”、“人均住院费用”、“平均每床日住院费用”“平均住院天数”和“单病种平均费用”等，对这些指标进行跟踪监测。通过把投入与降低费用挂钩（对于平均住院日和住院次均费用低于同类医院的机构，均次费用处于较低水平且每平米门诊用房日门诊量高于同类医院的机构给予奖励性补助等等），对医疗机构收费行为、社会医疗费用负担和经济效益做出评价和监督，以此来引导并约束公立医院及其相关科室提供成本效果比较好的医疗服务。

（五）规范公立医院规范的人事管理并完善其收入分配制度

加快医疗机构内部运行机制改革步伐。改革医院内部人事管理和收入分配制度。人事制度上可走向全员聘用制，按照精简、效能的原则定编定岗，建立能进能退的用人机制，如建立以合同、竞争为基础的人员聘用制度。收入分配制度改革上，应坚决废止医务人员的工资、奖金与业务收入的挂钩，转向以工作量、工作效果的考核相联系，规范医务人员激励机制。建立以岗位和职级为基础、总额控制、分配合理的工资制度，遏制“以药养医”和不合理的创收机制。

免责申明：本文仅为中经纵横市场研究观点，不代表其他任何投资依据或执行标准等相关行为。如有其他问题，敬请来电垂询：4008099707。特此说明。