专业性
责任心
高效率
科学性
全面性
第一节 国外医疗体制改革的借鉴
一、国际典型医疗卫生体系模式及其改革历程述评
根据政府和私人在医疗卫生体系中的作用、范围和具体实现形式，世界各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的不足。因此，上述各国都进行了一系列相应改革，试图规避掉现有的弊端，提高服务提供的有效性。
1.英国为代表的垄断整合型
在1990年代以前，英国的医疗卫生体系都是政府主导的，政府既是卫生服务的提供者，又是卫生服务的购买者。医院是公有的，受当地卫生局的直接管辖，没有自主权。当地卫生局将分配到的、由税收形成的公共资金拿来直接提供卫生服务，全民在交纳税收后平等地享有几乎免费的医疗卫生服务。从表面上看，这样的医疗卫生体系最能保证医疗服务的公平性，但是由于公立医院的完全垄断，竞争的缺乏导致了医疗供给效率低下、服务质量降低、机构利益高于病人利益等弊端，引起了广大民众的强烈不满（CarolPropper，1996），同时由于价格失灵造成资源配置的调节滞后，不能及时响应顾客需求，导致等待时间的加长，尤其是住院手术需排长队等候，进而蕴涵着一种对大多数人的变相的不公平（汤晓莉，2001）。为改变上述弊端，英国从1990年代开始医疗卫生改革，主要是尝试将原有模式中提供者和购买者角色重合的结构进行分离，形成医院之间的相互竞争，所采取的步骤是引入内部市场或公共合同，主要措施如下：
（1）医疗机构改革。医疗机构的改革并非是进行大规模的私有化，而是逐步将大型医院和所有其他医疗机构与卫生部门脱钩，变成自我管理、自我经营的医院托拉斯。医院托拉斯是国家卫生服务体系的一部分，其资产依然归国家所有，每年收入的6%必须归入其固定资产。这一做法的意义在于使医院意识到国家卫生服务制度资金的使用并非免费，从而增强其费用意识，也激励医院出售其不需要的土地和仪器，以节省利息的支付和筹措更多的发展经费。医院必须和中央政府的卫生管理部门和地区卫生部门以及全科医生基金持有者签订合同，通过提供相应数量和质量的卫生服务获得医院生存和发展所需的资金。获取资金的数量不再以医院规模和人口覆盖面积为基础，而是以医院实际提供的卫生服务数量和质量为衡量标准。从本质上说，改革后的医疗机构，已经从受监管的公共企业部门变为从中央政府租借权利的自主实体（CarolPropper，1996）。改革后的医院为了生存和发展，只能通过提高自身效率来赢得竞争。
（2）政府卫生部门进行职能转换。卫生部门从身兼提供者和购买者的双重身份变成购买者和行业监管者，卫生部门不仅不再直接组织医院提供卫生服务，而且也不再直接向医院提供服务资金。在对比价格和服务质量的基础上，通过合同方式，从公立或私立医疗机构购买服务。这种购买医疗服务形式的转变，给医院形成了硬的外部约束，提高了医院之间相互竞争的动力。
（3）创建全科医生基金持有者（GeneralPractitionerFundHolder，GPFH），形成两大购买者集团共存的局面。GPFH拥有预算，为他们的注册患者从医院购买某些特定服务。由于自身经济利益的刺激与约束，GPFH对卫生服务提供方的监督制约作用发挥得很好（宋文舸等，1996a，1996b）。
（4）引入私人资本。私人筹资计划（PrivateFinancingInitiative，PFI）就是其中的一种模式，它是指由私立机构投资建造公立医院，医院建筑物产权在一定期限内归私人投资方所有。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用，直至期限满后建筑物产权归属医院。一般的期限为20—30年，具体投资数额和年支付能力由投资方、医院和政府三方协商确定。投资方除投资建设外，在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅助服务。通过私人投资介入，可将投资方和医院的利益捆绑，并在公立医院中引入竞争机制和先进的管理运作模式，进而提高公立医院的经营效率、推动医院转变机制，增强经营意识和经营文化，实现政府、医院和投资方的“三赢”（陈建平，2002；龚向光等，2002a）。
（5）成立国家临床质量管理研究所（NationalInstituteforClinicalExcellence，NICE）和健康促进委员会（CommissionforHealthImprovement，CHI）等新独立机构来加强对NHS系统的管理、评价和改善服务质量。此外英国卫生部还于2001年9月引进医院星级评审制度，来定期对医院进行考核。
2.美国为代表的市场主导型
美国的医疗机构分为三种类型：（1）非营利性医院（宗教团体和慈善机构开办）；（2）营利性医院（亦可称私立医院，私人企业或组织开办）；（3）公立医院（联邦、州和地方政府开办）。1995年，非营利性私立医院已经占到美国医院总数的56%，公立医院占医院总数的19%，营利性医院占医院总数的25%（保罗·J.费尔德斯坦，1998）。由此可知，美国医疗服务的提供主要是以市场为主，政府不作为主要的医疗服务提供者，因而不存在公共提供的弊端。但是从成本效益来分析，美国的医疗提供效率并不能尽如人意，主要表现是医疗费用占GDP的高比例和服务的低可及性，2001年，美国卫生保健费用占GDP的比重为13.9%，仅联邦在医疗保健方面的支出占GDP的比重就达到6.2%。可是在如此高的费用下，还有大约15%的人口没有医疗保险。为了降低越来越高的开支，提高服务的可及性，美国进行了以下的改革：
（1）发展整体医疗服务来控制医疗费用的上涨。面对医疗费用的日益膨胀，人们购买医疗保险费用的急速上扬，国家支出医疗补助费的剧增，美国积极寻求发展整体医疗保健体系，向“管理保健”（Managedcare）模式演变。具体的表现是HMOs等创新型组织应运而生并且在新模式中充当了重要的角色，而按病种付费制度（DiagnosticRelatedGroupings，DRGs）的实施，改变了医院以住院天数和实际消耗付费来计价的传统做法，激发了医院的自身改革动力，降低了医疗服务体系的整体成本。
（2）医院兼并向集团化、规模化发展。美国医疗服务体系近年来的显著变化是医院向集团化、规模化发展。一方面，很多规模小的或经营不善的医院被优势医院赎买、兼并，优势医院的规模越来越大；另一方面各种不同层次的医院形成了以城市大型医院为核心，社区医院、康复医院、注册家庭护理机构为一体的医院集团。医院集团化有两个重要的优越性，一是能够取得较好的社会效益和经济效益，社会的医疗资源得到充分利用，高精尖医疗仪器实现共用，信息共享，减少了不必要的支出经费，降低了医疗成本；二是在一个医院集团内可以承担多种医疗保险，有利于吸引保险公司投保，增加了集团的盈利（储振华，2001）。
（3）医院管理日趋社会化。随着医院集团的兴起，医院管理社会化更加明显。一方面医院的功能从以“诊疗为中心”扩展到提供预防保健、社区基础医疗、康复、家庭护理等多种服务，不断向社会延伸。另一方面，医院的人事、后勤等管理全部实行社会化，医院领导及其他管理人员由医院集团总部聘任，医技人员聘用要根据医院的经费预算而定，医师以年薪支付，护士、勤杂人员均按小时支付。医师的管理培训、权益等均由医师集团（协会）管理，护士由护士工会协调，药材由医药公司承担，甚至一些特殊的诊疗检查设备也开始独立于医院，更令人吃惊的是，医院医疗文书也在向社会化过渡。
3.德国为代表的公共合同型
德国医院也可分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。德国大约有2260家医院，公立医院、非营利性医院和营利性医院分别占37%、40%和23%。共有572000张病床，病床使用率约为80%，德国医院系统内部正在发生着飞速变化，私立非营利性医院和营利性医院发挥的作用日益增大，提供的医疗服务范围也十分广泛，既有二级服务（指普通疾病的专科诊断和治疗），也有三级服务（指疑难重症的专科诊断和治疗）（龚向光等，2002b）。
德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。同时，德国医院的所有权也比较清晰。公立医院的比例小于英国，但是远远大于美国。德国的一个重要特征是医院服务和门诊服务的分离，开业医生和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔，甚至后两者间的分隔比任何国家都严格。德国医院补偿机制主要采用“双重补偿”（Dualfinancing）的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。德国的公平性很好，但是费用还是比较高，
其改革重点是通过改革合同关系，将购买者的角色由被动的支付者变为寻找成本有效服务的主动谈判者（AndersAnell，1996）来加强成本控制（ReinhardBusseandAnnetteRiesberg.2000）。改革的具体取向如下：
（1）门急诊服务和住院服务的逐步合作。德国的门急诊服务和住院服务传统上是严格分开的，但这造成了医疗费用的浪费和医疗资源配置的低效率。因此在最近几年的改革中，德国政府逐步将门急诊服务和住院服务进行合作，如允许部分开业医师利用医院手术室和允许部分医院工作人员在业余时间看门急诊。
（2）增加病人和医院或医生的责任等措施来控制医疗费用。医院的收入主要通过政府投资和为疾病基金委员会提供服务取得，但随着政府投资的减少，医院的收入更多地依赖于其服务收入，这往往导致了医疗费用的上涨。同时，由于传统的德国强制性健康保险中只强调第三方的职责，更加剧了医疗费用的上涨，因此政府在1990年代后期出台了一系列改革措施，比如引进DRGs付款方式、推进门诊治疗来削减住院天数等来增加病人和医院或医生的责任，更好地控制医疗费用的开支（龚向光等，2002b）。
（3）强调非政府机构社团在医疗卫生体系中的作用。成立了包括疾病基金会协会、医生协会、医院协会等各种社团，来分别代表各自的利益及加强对本行业的监控。而政府只要通过加强立法和对社团行为的监控即能有效地管理卫生系统。
（4）适当鼓励营利性医院的发展，对其采取灵活的管理政策。从当前德国不同类型医院的发展趋势看，公立医院处于规模缩减中，而营利性医院不断扩张。显而易见，营利性医院的发展不但可以吸引社会资本投资于医疗卫生领域，在总体上保证社会有足够的医疗服务能力满足居民的卫生服务需求，而且也减轻了政府的负担。
（5）医院管理的社会化。主要表现为医院后勤保障的高度社会化、医疗质量监控体系的社会化和信息服务的社会化。
4.新加坡为代表的公私功能互补型
新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。公立系统由公立医院和联合诊所组成，私立系统由私立医院和开业医师（私立诊所）组成。新加坡医疗服务提供的分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供（沈胜娟等，1998）。尽管新加坡私立医院和公立医院的数量相仿，但是医疗服务量却差别很大。因为新加坡政府相信，私营机构在初级保健服务方面费用较低，而且由于市场力量的竞争，一般都能有效地将初级保健服务的价格维持在低水平。同时，政府也认识到医疗市场具有局限性，尤其在提供高度专业化的医院服务时，政府必须进行调控，其手段是一方面仍以公立医院作为住院服务的主要提供者，这使政府能控制医院的床位数和利用率，还可以控制费用增长；另一方面政府为私营医疗机构规定收费标准和专业技术标准（胡善联，2001）。
1984年前新加坡政府医院管理采取英国模式，政府直接管理医院，当时医院工作效率低，员工缺乏积极性，医院服务质量差，病人、医院、政府都不满意。针对这种状况，政府从1985年起，采取了一系列得力措施，对医院和医疗体制进行了改革。改革取向如下：
（1）医院重组：从1985年开始，政府开始重组其所属的全部8所急诊医院和6所专科医院，将它们变成政府100%拥有产权，而同时以私人公司形式进行运作的重组医院。重组后，医院的管理权，由政府转交于有限公司，由各方面代表组成公司董事会，由董事会制定医院的发展规划、方针和政策，审批收费标准和大型设备、基建项目的经费使用等，任命医院行政总监（院长）全面管理医院，行政总监向董事会负责，定期汇报工作，医院拥有对员工定期晋级、加薪、辞退、财务收支、医院业务、行政管理等自主权。改革中，引入了商业会计系统，从而能提供更精确的运营费用并逐渐渗透更多的财务原则和责任。重组医院仍旧每年接受政府提供的医疗服务补助，他们更类似于非营利组织。政府通过卫生部对医院进行政策指导。对于那些补偿与报酬等微观管理问题政府则将权利下放给医院，一些敏感问题如调整医疗服务价格等仍要提请政府批准。这就使医院在享有经营自主权的同时保证它们不丧失社会公益性。
（2）系统重组：1999年，公立卫生保健系统重组成两大垂直整合网络，国家卫生保健集团（National Healthcare Group，NHG）和新加坡卫生服务集团（Singapore Health Services，SHS）。NHG包括4所医院，两个专科中心、9个联合诊所和3所专科医院。SHS则包括3家急诊医院、1家社区医院和4个专科中心（眼、牙、心脏和癌症）以及8个联合诊所。医院集团实行双向转诊，充分发挥社区医院作用，通过各级卫生保健提供者更好的合作和协作，既提高了医疗质量，又降低了医疗费用。同时医院集团的互补作用可以减少医疗服务的重复建设，保证了医疗服务容量的最优发展。
从国际四种典型的医疗卫生体系模式的改革历程中可以发现，尽管四个国家的国情互不相同，但是它们的改革具有一个共同的发展趋势，那就是它们都试图有效地融合“有形之手”和“无形之手”的力量，将政府的宏观调控作用和市场机制进行更有效的结合来降低卫生费用开支、满足民众的多层次需求、促成其模式的不断完善并实现可持续发展。具体来说，在传统上是垄断整合系统的国家，比如英国，其改革趋势是尝试提供者和购买者的分离，利用公共合同来代替原来的行政关系，减少政府在医疗市场中的直接参与作用；通过引入内部市场来增加竞争，发挥市场机制在配置资源方面的效率优势。在那些原来就存在公共合同模型的国家，比如德国，其购买者和提供者早已是分离的，其改革重点是进一步完善合同关系，通过设计激励相容的合同，将购买者的角色由被动的支付者变为寻找成本有效服务的主动谈判者来加强成本的控制，降低卫生费用的支出。在市场主导的美国，则一方面通过管理保健和新的付费形式来降低卫生费用的开支，另一方面通过医院集团化、规模化和社会化来规避市场机制的负作用、充分发挥市场机制优胜劣汰、规模经济和范围经济以及专业化分工的优势。而新加坡则首先通过医院的重组实现了所有权和经营权的彻底分离，明晰了医院的产权、明确了政府的作用；在此基础上通过集团化改革进一步提高了医疗机构的服务有效性、减少了医疗机构的重复建设、防止了医疗服务容量的过度扩张。
二、对比中澳医疗体制谈我国医疗体制的改革
1、澳洲医疗体制（不同于我国的体制）特点
1）医疗体制是整个社会体系的一个主要组成部分
（1）澳洲政府实行的是高税收政策，所以政府也实行了很好的社会保障体系，诸如，孩子上学、失业保障等等。医疗方面是政府给每一位公民发放医疗卡，公民凭医疗卡制到社区医生、急诊、专科或综合医院凭自己的卡号享受政府提供的一般性基础医疗服务，公民住院在政府规定的条款内不需要花钱，如果有条件的想获得更好的医疗服务的，可以自己申请加入私人医疗保险。
（2）医疗的预防工作大于治疗工作，公民不仅在医院及社区医生处获取免费的医疗信息，还可在自己居住的社区活动中心或公共场所获得政府有关部门发放的免费的医疗保健信息及种类繁多的小册子，还可参加由多种机构分头组织的各种各样的病友联谊会、如癌症协会、乳腺病协会、药物依赖协会、青少年协会、妊娠协会、人际关系促进会、文学水平提高班等等。
（3）澳洲的医疗体系由社区医生（私人医生）及专科医院组成。每个公民有自己固定的私人医生，一个私人医生大约为2000人左右的群体服务，私人医生知道自己所负责病人的经济、文化、家庭、人际关系、工作情况、性格爱好及身体状况。所以，私人医生基本上对病人实施了我们所强调的整体医学模式，即从心理、社会、生物医学模式上看病。一般的病由私人医生处理，只有遇大病方由私人医生介绍其到专科医院，医疗资源得以合理应用。病人有固定的卡号，无论到私人医生式专科医院医生都可据卡号查出患者既往的病史及治疗情况，不会出现重复的不必要重复门诊检查及化验，提高了医患双方的诊治效率，私人医生与专科医生是两种不同的职业，不象我们国人理解的好象私人医生（社区医生）的水平比专科医院的医生水平差，二者的不同只是私人医生把握病人的整体情况，专科医生则按不同的专业深入研究，而且私人医生的收入也很高。
不像国内医院的大夫又做临床又做科研。澳洲医院的医务人员分工比较单一，分别做研究或临床工作，毕竟一个人的能力有限。从管理上使人做到各尽其责，有利于研究本身及临床实际工作的开展，医生能专心、用心地看病，病人得到系统完善的服务。
3）医生资格培训认定严格
优秀的高中生到医学院校学习6年后，约经2年的综合医院住院工作后，可申请包括私人医生、不同专科医生的特殊培训，私人医生约需2年的培训，专科医生需5年以上的培训，而且临床分工详细，除有私人医生外，还有理疗师、口腔医生、心理医生、社会医学工作者、足疗师、营养师、护士、职业治疗师、药师都参与临床工作，每种专业都需专业培训，足疗师的培训也非常专业，不象国内把修脚等职业予以轻视，认为可有可无，精神科的医生也非常严格，不象国内大学毕业就可从业。
4）无论何种服务均能做到服务到位，真正为病人着想同时，劳务费及医院的各项服务收费也较高，体现了医务人员劳动的价值，医务人员的收入远高于社会平均收入水平。
5）政策灵活
著名医生可同时在公有及私有医院兼职。
2、我国医疗状问题及相应的改进设想
毫无疑问，我国的医疗技术水平整体发展迅速，但据笔者了解也有一些有待改进的地方，为了能促使医疗事业更好的发展，下面提出一些不成熟的看法及观点，以期望能使其得以改观。
1）农村及小城镇的医疗现状
大部分农村人口未享受相应的医疗保障体系，农村人口患病时往往靠其自身的抵抗力及经济能力和家庭朋友的帮助得以度过难关，其治病抗病的能力因人因地而宜。在某些不富裕的地区，一旦自身的经济及亲朋友的损赠不足以支持其治疗看病时，做为患病的个体及家庭只能坐以待毙，这虽然不是普遍现象，但这也是一种不可回避的现实存在。加之大部分农村乡镇的医疗水平因经济、地域等因素的限制而难以提高其医疗服务水平。因此，农村人口的医疗保障体系，确实需得到进一步发展。无疑经济水平、人口因素、地域环境是制约农村医疗发展的一些重要因素，但我们可以在管理体制，社会体制上尽力改善这一现状。诸如，许多人士已经认识并且开始实施了一种医疗保险体系，这一举措需要医疗部门、银行、政府管理部门共同协同实施及推广。需要说明的是，无论何种人类社会及医疗水平。人类只能在适当的范围人调控生老病死的进程，但都无法回避生老病死的自然规律，所以在改善医疗条件，增强医疗保障的同时，我们的社会也需要通过学校教育、医疗知识宣教及大众媒体的介入，而使大家了解到医疗并非纯生物学的意义，医疗掺杂了太多的社会学、心理学、人类学的含义，否则人类贪婪的心理总是时刻膨胀着。每个人都希望自己或他人永远健康、长寿，这样的心情是可以理解，但并不能实现，希望人长寿的祝愿能使人心灵得到安慰但回避不了生病及死亡的现状。因此，各种舆论媒介应促使大众接受生老病死的现状，及“宿命论”地面对自己的所患的疾病及现有的医疗水平，坦然地接受目前医疗状况及人终会死亡的事实，我们人类才能生活的现实，而不只是一味地抱怨现有的医疗水平及条件或怨恨迁怒于医务人员或社会体制。所以，面对我国现存的农村医疗状况我们除了要发展经济、健全医疗保障体系，引入保险机制外，还应植入相关新的文化观念，从心理社会因素上补充及辅助医疗的现状，大力宣传预防为主的保健思想。小城镇的普通居民，大部分也是依据自身的生活条件而治病防病的。
2）以综合医院为主的城市医疗秩序
在大城市里，一般有比较规模的大型综合性医院。近20年来，随着社会的变革，大城市中原有的一些厂矿医院和街道医院渐渐出现门庭冷落的局面。人们有病都涌向了大医院，因为大医院医疗条件好，无形中大医院成了城中闹市，渐渐人们也发现了大医院的一些缺点。
（1）人多、排队长、交费难、看病难、挂号难，因科室不同，医生一上午的门诊量约有10～60人，医生连上厕所、喝水的时间也没有，有的医院名义上为病人排忧解难，不准限号，病人来者不拒。但医院又不规定医生的诊治病人的数目，也不具体研究一个医生能看多少病人，不随意增加门诊医生人数。这样医生面对病人只好快刀斩乱麻顾不上态度的好坏，病人患病的感受及对病人应有的嘱咐，病人得不到预期的、有保证的、爽心的、满意的服务，医生也一身疲惫，常常晚点下班，费力不讨好。
（2）交费高，化验检查项目多，面对大医院众多病人、医生一方面确实出于对病人负责且不延误诊断及治疗的需要，另一方面为了能让目前日益挑剔的病人能有一个客观的依据，从而减少医疗纠纷的出现，以及为了满足科室经济单独核算等多种因素的考虑下，医生的化验单也似乎愈开愈多，如果换科室换医院或换医生诊治，许多时候还得重新化验检查，对医生而言也许有必要，但对病人而言犹如雾里看花，不知所以然。化验检查费高还说明一个问题，医患之间互相不信任，有时患者不相信医生的医术也要求多做客观检查，医生为了让病人尽量相信及让病人看到自己患病的客观依据，同时为了避免患者对医生的不信任及挑剔，由于医生的劳动得不到体现便转移到各种检查项目上，所以双方不信任最终导致了对双方利益的损害。
（3）药品多且贵，随着科学的发展“好药”愈来愈多，有些病人盲目迷信新药，主动要求医生开好药、贵药，医生为了病人的疗效也为了减少副作用，更为了经济核算的需要也乐意开好药，医患不信任导致了更大的不信任后，有些能耐人士开始拉关系，走后门，寻求更优的资源。同时，又破坏了已有的医疗秩序及更大不公平现象的滋生，针对于此，建议设立药师与医师互相制约的体系，适当提高医务人员的劳务报酬，减少以药养医的现象。
（4）综合医院分科细致，病人常常不知道自己应到哪科挂号看病，在不同的科看完病后也不知自己到底是什么病，此乃大医院的弊病。大医院科室分工明确，看病精细、深入，这是其优。但是一个人是一个整体，一个系统的病变必然会影响全身相应的变化及心理的感受。往往是病人做过了B超、CT、或化验后，病人拿着化验单一脸茫然，不知该找哪科哪位医生综合分析一下，以及之后的治疗方案的如何制订。患者的对疾病及治疗的茫然状态，这就是现代化的大医院片面追求科学、客观所导致的。认为部分便能代表整体的思想：忽略人性、整体性，偏面重视物质、身体、重病人的疾病及缺陷，忽略人的康复力、潜力、整合力，忽视人的心理感受及社会属性的特点。因此，在目前以综合医院为主的医疗秩序下应大力增加心理卫生保健工作。
三、日本医疗制度的现状及改革方向
近年来，虽然日本的经济发展进入低迷时期，但是国民医疗费（相当于我国的卫生总费用，但是计算方法不同）却急速增长，老年人的医疗费用已经占总医疗费用的三分之一，是医疗费用增长的主要原因。医疗费用的增长又使医疗保险者出现财政赤字、导致运营危机，而且伴随着高龄社会的加剧、医疗技术的进步和患者对医疗卫生服务质量的需求越来越来高，在医疗卫生服务提供体制、医疗服务收费标准和医疗保险制度上的问题逐渐暴露出来，日本政府面对医疗制度的现状，制定了相应的改革方向。
医疗卫生服务提供体制
日本医疗机构的数量一直呈增长的趋势，特别是实现了全民医疗保险后，以私立医院为主的增长趋势更为明显，但是近年来医院数量出现了减少的趋势，而诊所的数量却有持续增加的趋势。另外，医院病床的数量也呈现减少的趋势，但是由于全民医疗保险及1973年老年人免费医疗的实现，促进了病床数量的增长，目前已经超过了全国病床的实际需求。
卫生工作人员的数量一直呈现增长的趋势，特别是实施介护保险和在第四次医疗法修改中调整了急性期医院护理人员数量后，由于需求量的增加，护理人员数量的增加更为明显，但是目前仍然不能满足需求，据推算按目前的发展速度到2005年可能达到需求的数量。
与OECD其它国家相比，每千人口的病床数量多、平均住院日长以及每张病床卫生工作人员数量少，已经成为日本医疗卫生服务领域的特点。根据OECD29个国家的1980-1996年17年间病床数的年度变化，平均每千人病床从9.1张降到7.4张，大部分国家都减少了病床数量，而日本的每千人病床数量却从11.3张增加到13.2张。
在平均住院天数方面，OECD17年间的平均住院天数从18.4天减少到12.5天，而日本的平均住院天数在1986年达到39.7天的高峰后逐渐减少，1996年达到了33.5天，与其它国家相比仍然很长。在每张病床护理人员数量方面，OECD1997年平均为0.87人，而日本1996年为0.42人，与外国相比属于低水平状态。
以全民医疗保险为基础的自由就诊形式在充分满足患者就诊需求的同时，却造成门诊和住院率高居不下，患者到大医院就医产生了“3小时等待3分钟看病”的现象，而且由于大医院和中小医院及诊所之间、各医院之间职能分划不清、功能定位不准，没有形成合理的上下转诊机制，不能充分有效地利用卫生资源。另外，从患者的住院环境来看，不论是急性期患者还是需要长期疗养的患者、或是需要介护服务的患者，住院环境和病房条件已经不能满足他们提高住院期间生活质量的需求。
四、捷克与俄罗斯医疗体制改革的综述
捷克副总理jahn先生称医疗保险费用一定要减少，所以允许保险公司中断医疗机构和病人之间的合同，但是要听从世界银行的建议。世界银行在2004年也给斯洛伐克提供过类似的改革法规文件包。jahn先生的建议是：对于门诊病人，病人支付费用增加60%，到80捷克克朗；处方的费用增加150%，到50捷克克朗。otc产品将不能报销。住院费用的改革将在2006年进行。jahn先生的建议还包括政府不再资助医院、诊所、保险公司。
俄罗斯卫生部长最近宣布了国家医疗体制改革计划。主要涉及条款是报销的问题。因为，俄罗斯的社会保障体系也很脆弱。部长称，免费医疗制度将不会改变，甚至可能扩大范围。改革将提高其效率。但是，地方上面临的困难是保险费没法收齐。医疗体制改革同时有4个法规要出台。要分立免费医疗服务和收费医疗服务。政府已经批准了每位病人每年的补助为3157卢布，即100美元。其中不包括对于弱势群体的免费药品。政府称，主要的医院和诊所仍然归国家所有，但是，鼓励所有制的多元化。有的医院可以自主运行，政府给予一定的补贴；有的医院和诊所可以私有化，但是必须是非盈利性的。医生对于改革十分敏感，有专家希望在建议公布前与医学专家进行讨论。
五、新加坡医院的体制改革
新加坡政府关于医疗保健政策的基本原则是：推广健康生活，增强国民体质；提倡个人负责，避免过分依赖国家福利或医药保险；为国民提供良好的和负担得起的基本医疗服务；必要时，政府直接干预卫生市场，以控制医药消费和成本的上涨；协调公共与私营卫生机构的发展；以竞争来改善服务和提高效率。新加坡实行全国统一的医疗保健制度，采用三种医疗保险项目：保健储蓄、健保双全、保健基金。新加坡的医疗保健服务系统是由公立和私立卫生机构组成的二元结构。在初级卫生保健服务方面，20%的服务是由政府机构提供的，80%的服务是由私立机构提供的。在医院服务方面，80%是由政府机构提供的，20%是由私立机构提供的。
新加坡的医院改革通过改制过程，把过去的政府和私人两类医院改制为国有民营的公立医院、政府医院和私人医院三类。在新加坡的医院改制中，不是把过去的政府医院和慈善医院私有化，而是将这两类医院全部所有权都归政府，同时把医院组建成相对独立的公司并统称为公立医院。1987年9月建立新加坡保健企业，政府对保健企业拥有100%的股权。保健企业的使命是通过下属医院的医疗设施和一整套高效的管理方式，以最节省成本的方法为病人提供最优良的医疗与保健服务。
经改制后的医院以非盈利方式运作，政府以津贴病人的医疗服务消费的方式常年拨款津贴医院，政府对价格、床位以及昂贵仪器设备购置等有控制权力。采用商业审计法对医院财务进行监督，保健企业从医院绩效和审计两方面对改制医院进行管理。另外，医院管理层对董事会负责，拥有人事权和制定薪金的权力，医院有权改变自身的运作和服务，政府对改制医院的基本政策要求是：立足于基本的、非昂贵的、非高科技的保健服务；并确保医疗服务水平是国家和人民所能够负担得起的。
卫生部对医院有管理控制权，具体表现为以下方面：规定各级别病房的医药服务、环境和服务态度所应达到的水平；按照病房级别规定医院所能执行的最高收费标准；按照“消费物价指数+x”规定医院每年的收入增长率；为各改制医院规定病床总数和不同级的病床数量；控制各专科部门的发展和新医药科技的引进；根据病人的门诊就诊和使用不同级别病房，按不同的津贴把资金直接拨付给医院。同时，卫生部对保健企业进行监督管理。主要方面是：公司的多样化经营活动、修改公司的组织章程、发行新股票和贷款、发行股票、有关合并方面的建议、出售或转让公司的资产、开设新的子公司、公司的终止和解散、医疗收费的调整、委任公司董事、公司执行长的聘用等。
六、法国医疗体制的概述
法国的医疗体制基本以公立医院为主。在数量上，法国医院中有60%是私立的，但只拥有全国30%的床位，而占40%的公立医院拥有70%的床位。因此，公立医院规模较大，甚至有大型医院管理集团。但无论哪一类型的医院，都纳入国家医疗保障体系，都要接受必须的统一管理和认证。
法国有两套独立于卫生部的医疗卫生管理机构。医疗评估局就是其中之一。该机构隶属卫生部，由国家拨款，但决策独立，成员是医药各领域的知名专家。按规定，法国各医院每4年接受一次检验认证，评估结果在医院信息网上发布，并提供给专业媒体报道和分析。评估局的检验涉及各方面，从医院的整体管理到医生的个人业务，如使用的医疗器械质量是否合格，收费标准和手术操作是否规范，其专业特长是否名副其实等。最近，对医生的职业和医疗安全的评估
特别引人关注。如，在法国动手术，要有专科医生和麻醉师的双重诊断，如果医院没按这项规定办，或其管理和服务质量不合格，评估局有权勒令医院停业整顿，但医生的从医资格由全国医生委员会决定，评估局不管。据说，法国每年要关闭一两家医院，有的是因医疗安全质量不合格进行的惩治性关闭，有的属规划性关闭。倘若一家医院的业务量不够，医生得不到规定的业务量，就会影响业务的熟练程度，该医院就有被合并的可能。
评估局的报告每年都成为社会的热点话题。通过这种透明度极高的做法，老百姓可对各家医院的情况了如指掌，同时，他们也有资格向评估局反映意见。另外，对于药品的质量及价格，评估局也进行评估。如果两种药的效果差不多，一个贵一个便宜，评估局可决定从医疗保险中撤掉价钱高的那种。
法国医院还要接受地区卫生规划局的管理。该机构每个地区设一个，其任务主要是根据需求规划和配置卫生资源。譬如，像核磁共振这样的大型医疗器材，不能一家一台，也不是谁有钱谁就能买，而是按人口比例合理分配，公私立医院资源共享。科室的配置也按医疗市场所需设立，并不鼓励医院大而全。规划局同医院共同建立目标投入体制，医院的钱怎么花，特别是大笔开销，都要经过规划局同意。医生有权开私人诊所，但若不符合当地资源配置，就不能实现。
法国医院的院长权力有限。根据2000年颁布的一项法律，法国每家医院都必须设立一个管理委员会，该机构俗称“医院议会”，其职责是对医院的管理进行监督与制约。公立医院管理委员会的主席由当地民选的市长担任，委员中有医院各部门代表、各工会代表及省市等行政机构代表和病人代表。院长是任命的，每年要向委员会提出工作计划和总结报告。公私立医院在职责上的一个不同是，公立医院承担着向穷人提供医疗服务等社会福利的责任。
为了更好地履行全民团结互助的思想，法国在9年前实施了重大医疗改革。凡涉及全国医疗卫生费用重大开支和决策的，都要经过议会批准，改变了过去由卫生部说了算的做法。因此，法国人一提起其医疗保险就十分骄傲。靠规划和管理提高医院的信誉，而不看重广告，保障病人利益，是法国医疗体制的一大特色。
七、德国医疗卫生体制及对我国改革的启示
德国是高度发达的市场经济国家，也是高度富裕、医疗卫生事业发展水准极高的国家。毫无疑问，其在医疗卫生事业发展方面的很多做法是中国目前甚至未来相当长时间内都学不了的。但尽管如此，德国医疗卫生事业发展及体制建设中仍有很多经验值得中国学习和借鉴。
首先，在医疗卫生事业发展的各个方面都充分发挥政府的主导作用。虽然德国是一个高度市场化的国家，但基于医疗卫生事业的特殊性，其在医疗卫生事业发展的各个环节，政府的主导作用都非常突出：公共卫生服务由政府直接组织；在一般医疗领域，服务体系布局由政府规划并且大部分基本建设由政府直接投入；社会保险筹资由政府强制实施，特殊人群的医疗费用由政府承担；医疗机构行为及服务质量由政府严格监管；不同利益群体间利益关系由政府平衡。通过所有这些领域中政府作用的有力实施，确保了其卫生服务的可及性、公平性，卫生系统的运行效率也很高。从中国的现实看，目前医疗卫生领域存在诸多问题，医疗卫生服务的可及性、公平性近年来大幅度降低，卫生投入的宏观绩效也大幅度降低。导致这种局面的最重要根源就是政府职能的弱化。所以，必须充分认识医疗卫生的特殊性，全面强化政府在规划、投入、监管等各个环节的责任。这是中国卫生事业走出困境的核心。
第二，医疗卫生服务体系建设必须以有效制度设计确保其社会公益目标的实现。在医疗卫生事业发展中，医疗服务机构及从业人员行为目标和行为方式可以说具有决定性作用。虽然德国是高度市场化国家，但其专业医疗服务机构仍然采取以公立机构和非营利机构为主的体制，这些机构都不以营利为目标。除机构的目标定位外，有关机构的人员收入也普遍采取的是固定工资制度，与职位相关，但与服务收入无关。开业医生为私营部门，收入与服务相关联，但政府实施严格的总量控制。这是非常值得我们研究和借鉴的。之所以如此，核心就是要避免医疗服务机构的营利冲动以及由此可能导致的公众利益和机构利益冲突，确保公益目标实现。从中国的情况看，近些年来，受多种因素的影响，医疗服务机构对营利目标的追求日益强化，在分配方面，类似“层层承包”、“工效挂钩”等早期企业改革的做法被广泛引用，医务人员个人收入和服务收入的联系越来越紧密。这虽然带来了医疗服务机构和从业人员积极性的提高，但同时也带来了不少医疗服务机构和从业人员为追逐小群体及个人利益而损害公众利益的问题。这可以说是影响中国医疗卫生事业健康发展的关键问题，必须予以解决。从德国以及其他有关国家的经验看，要想真正解决这一问题，关键在于制度设计。在医疗服务机构建设方面，仍必须坚持公立机构的主导地位，同时通过有效的支持和约束手段，确保其公益目标。在分配制度方面，则一定要切断服务收入和个人收入的联系。
第三，有关改革必须充分考虑利益关系的平衡，决策过程必须强调科学化。任何改革，实质都是利益关系的调整。可持续的且可被公众接受的改革必须考虑利益关系的平衡。从德国的经验看，其所有政策的形成及调整，都是在相关各方充分协商和讨论的基础上完成的，有广泛的公众参与，各个群体的利益都能够得到比较充分的表达，利益关系也能够大致实现平衡。在具体的政策形成过程中，非常注重科学决策，通常是提出多种可能的解决方案，充分比较、充分讨论，发现问题及时纠正。毫无疑问，这虽然不能保证进行最优的选择，但至少可以在一定程度上避免错误或不当的选择。相比之下，中国还是有很多问题和教训值得总结。一些领域的改革之所以出现问题，就是由于未能充分考虑各方面利益关系、未能发挥公众的参与以及缺乏科学的决策过程所致。在今后进一步的改革过程中，必须予以纠正。
第四，必须下大力气控制医疗费用增长。德国作为世界上最富裕的国家之一，也已对高昂的医疗费用感到难以承受，且降低支出非常困难，因为既定的保障（福利）水平形成后是很难降低的，尤其是政府主导的保障制度。从中国的情况看，虽然近些年来经济增长很快，但人均GDP以及可用于医疗卫生的资源仍非常有限，而在迅速老龄化和医药技术不断进步的背景下，人们对卫生的需求却不断攀升。因此，全面控制费用增长也是未来必须认真对待的大问题，尤其是政府主导的城乡基本医疗保障建设。中国不可能解决所有居民的所有医疗卫生需求，对疾病干预的重点只能集中于公共卫生服务和常见病、多发病诊疗；在技术路线选择方面，也必须立足于各种成本低、疗效好的适宜技术。
第二节 我国医疗体制改革的背景
一、政府卫生财政重负与医院投资改革的必然性
目前，从中央到地方各级政府公共财政主要承担着以下卫生事业的财政重任：筹集和补充社会医疗保障金；公共卫生、检疫经费；传染病控制体系经费；基础医学研究经费；卫生机构行政管理经费；医学教育和大众健康教育经费；投资兴建或改造政府医院；保障政府医院运行、维护费用。
当前，随着社会发展，科技进步，人民群众健康需求水平日益增加，各级政府公共财政要完成以上几大任务已显得越来越不堪重负，且常陷入顾此失彼的尴尬局面，现实已迫切要求通过大力实施卫生投资体制改革来缓解政府实际上并可不能承担的公共卫生财政重负。若不尽快改革，政府将面临公共卫生建设停滞不前，各项事业相互牵扯的“怪圈”，肯定难以应对可能不断发生的诸如“非典”之类的公共卫生突发事件。
但不可否认，要实施卫生投资政策改革，各级政府面临着诸多难题：如哪些公共卫生领域政府应予全力支持，哪些应部分支持，哪些政府应完全放弃呢&通过大量、仔细地观察分析不少人认为：筹集社会医疗统筹保障金是保证人民群众基本人权的头等任务，随着社会进步，政府只能加强筹集社会医疗保障金的力度，且应不断提高社会医疗保障水平和扩大医保覆盖范围。如逐步覆盖到广大的农村人口等。显然，
这是各级政府永远不能回避的首要任务，是“三个代表”思想的具体体现，只能加强，不能削弱。其次，公共卫生、检疫、传染病控制、医疗行政管理、基础医学等领域均是目前难以用市场化手段运作，且难以产生直接经济效益，属于政府不能放弃管理的卫生公益事业。这些领域民间资本一般不会涉足，只能依靠公共财力来完成其对大众健康承担的保护任务和实现它们所代表的社会文明和进步。因此，上述四大任务是政府必须用公共财力重点支持的领域，无论怎样改革政府都不可能放弃其公共财政的投入政策。
各级政府卫生职能需要在医疗改革中重新定位的财政支持领域包括：医学教育、医院建设及医院运行保障投入。目前医学教育领域正逐渐随其他高等教育形式实现产业化，但尚未彻底市场化，也还存在不少问题，但教育改革的总体趋势是值得肯定的。因此，民办医学教育肯定也会随同其它专业教育一样逐步增多。
另一方面，从目前各类医院运行环境来看，政府也同样具备了从医院建设、医院运行与医院管理的财政重负中解脱出来的基本条件。当然，实现后一目标的前提条件是政府能否有效引导民间资本投向卫生产业，开创全社会各类医院良性竞争的公平局面。只有这些政策的成功实施，才能真正有效减轻政府公共财政在医院投资、维护、保障人员工资方面的沉重负担，然后集中财力支持国家无法回避的公共卫生领
但是，有人认为现阶段医院运行主要靠国家财政补贴，离开国家支持大多数医院不能生存；民营医院如严格执行政府基本医疗服务价格，诚信经营也同样不能生存。因而，政府如放弃对医院财政支持，开放医疗市场必然导致医疗价格大涨，医疗秩序大乱，严重损害大众健康利益。据此理论，政府是似乎不能放弃支持公立医院的财政政策，更不能全面开放医疗市场，允许民营医院来与公立医院抢市场，夺饭碗。他们的结论是政府目前只能背上沉重的医院负担，维持现状，无所作为。
二、2005是我国医院改革元年
2005年卫生部牵头制定的《医院体制改革指导意见》出台，这意味着医疗体制改革步入医院产权改革阶段，更多的社会资本将被允许进入公立医院。
事实上，在将近一半的省市区，已经先行出台了不少医院改制的相关指导意见，绝大部分操作手法已经走到了现有政策的前面。但目前最大的风险是游戏规则的缺位，歧视性政策短期内难以消除。如果改制过程中利益格局的调整过于剧烈，矛盾激化，就有可能导致灾难性的后果。
社会资本进入医疗服务市场的“春天”已经来临，2005年将是大规模开掘这一座金矿的最佳时机。
中国医疗市场可能出现与上世纪70年代的美国相类似的爆发式增长，目前至少有60亿美元的业外资本在等着收购中国的医院。2005年，成为中国的医改元年。
三、2006年我国医改的转向并非偶然
2006年，中国医改最大的亮点是，经过多年的争论之后，党和国家的最高层吸收各方的智慧，为医改的方向定下“政府主导”的基调，这集中体现在十六届六中全会通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和胡锦涛在政治局第35次集体学习上的讲话。这是中国医改的重要的转折点，将深刻地影响中国医疗卫生发展的进程。
医改在2006年转向，绝非偶然。
首先，2006年医改方向的重大转折，是中国改革指导思想的转变和“和谐社会”理念的直接结果。20多年改革开放的历程，使我们党和政府的执政理念更加成熟。从2002年的“十六大”开始，新一届中央领导集体把中国目前所处的历史阶段——即人均GDP从1000美元增长到3000美元的阶段——定位为“战略机遇期”和“矛盾凸显期”。而在导致“矛盾凸显”的各个方面中，政府职能转变不到位，社会保障体系薄弱，公共产品提供不足是最重要的矛盾之一。医疗卫生负担过重，居民的抱怨最大，又是这所有“矛盾”的重中之重。因此，抓紧改善医疗服务体系，是应对“矛盾凸显期”的最好突破口。胡锦涛在十六届六中全会上讲话指出：“（建设和谐社会要）突出重点，着力解决好人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，找准群众普遍关心的现实问题，一个一个加以解决”。
其次，2006年医改方向的重大转折，也是应对20多年来积累的社会矛盾的一个突破口。医疗卫生事业关系的是人民的健康，当前医疗领域存在的问题，绝非单纯医院或者卫生系统一个部门的责任，实际上是改革开放20多年来多方面积累的社会矛盾在医院的反映：片面追求GDP的发展观导致的环境污染和生态恶化、职业病泛滥、传染病卷土重来，市场监管不力造成的食品卫生问题泛滥，收入分配不平等造成的医疗服务不公平，转型期的社会问题带来的人群生存压力过大、透支健康，等等，这些都在客观上加重了医疗领域问题的严重性。既然医疗卫生成为诸多矛盾的集中点，那么，下定决心破除医疗体制的“疑难杂症”，也就能在相当程度上缓解这一系列的社会矛盾。“以人为本”是本届政府提出的深入人心的口号，而“政府以人为本，人以健康为本”，所以，医改是建设和谐社会的最好切入点。
第三，医改之所以在2006年转折，还因为到这一年为止，正反两方面的经验和教训都已经充分得到了暴露。经过20多年市场导向的改革，在医疗事业总量迅速发展的同时，看病难和看病贵的结构性矛盾不断突出，市场化导向改革的优势已经充分显现，缺陷也充分暴露。可以说，凡是教科书上总结过、其他国家经历过的，自由市场经济的所有缺陷，在中国的卫生领域都表现出来了。正因为如此，对于强化政府责任的必要性的认识，才变得比以往任何时候都要清晰和坚定。
第四，医改之所以在2006年发生转折，也取决于中国已经具备足够的财力。2006年中国财政收入接近40000亿元，比上一年增长8000亿元，这个增长的数字已经超过上世纪80年代一年的财政收入总额。根据估算，即使按照“英国模式”建立全民基本医疗服务体系，每年的政府支出也不到3000亿元，占财政收入的7%。如果说，在20年前百废待举的形势下，我们没有理由苛求政府全面承担起医疗卫生的责任，那么现在提出“强化政府责任”已经是水到渠成。如果说上世纪90年代“再穷不能穷教育，再苦不能苦孩子”，也许，今天到了说“再穷不能穷医疗，再苦不能苦病人”的时候了。建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度是让广大人民群众分享改革成果的最佳方式。
从历史上看，许多国家都把建立覆盖全民的医疗保障体系作为国家战略，作为提高政府威信、维护社会稳定和谐、显示社会制度优越性的重要手段。现在，本届政府选择这一时机推动医改的转折，占天时、地利、人和。
历史是在螺旋上升中发展的。20多年前，中国政府由于财力有限、整个国家缺医少药，而渐渐地把医疗的责任推向个人和市场。20年来，市场的力量促进了医疗事业的极大发展和医疗资源的极大丰富，整体上缺医少药的局面已经一去不复返，从这个角度上说，市场化功不可没，市场化带来的优质医疗资源的扩张，为今后进一步的改革打下了坚实的物质基础。为了应对市场缺陷带来的问题，新医改的方向锁定“强化政府责任”，这不是倒退，而是螺旋式地前进。我们不必担心再回到计划经济时期效率低下的僵化和短缺体制，历史已经前进了一个周期，中国已进入一个新的发展时期，拥有更加成熟的执政理念和能力、更加广阔的国际视野、今非昔比的医疗资源、更加现代化的管理手段，我们一定能建立一个效率和公平兼顾的、可持续的、有中国特色的医疗卫生体系。
第三节 我国医疗体制改革的概况
一、我国医疗改革的回顾
虽然中国医改元年可以定在1985年，但是吹起“向市场化进军”号角的是在1992年，起点是1992年9月国务院下发的《关于深化卫生改革的几点意见》。根据这个文件，卫生部要求医院“以工助医，以副补主”，结果一系列能创造效益的新事物如点名手术、特殊护理、特殊病房如雨后春笋般冒出来。这样的医改，给患者提供更多选择的同时，也使得大处方、大检查、红包回扣等现象层出不穷，并引起了“医院应该由政府主导还是市场化”的大辩论。不管如何，1993～2000年的医改成就是在政府投入不足的情况下医疗卫生事业得到了高速发展：2000年全国医疗卫生机构数量从1980年的18万家增加到323C/FONT>万家。
2000年国务院下发的一份文件让一直摩拳擦掌准备进入医疗产业的内外资集团的看到了“曙光”，这就是数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，其中“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等内容，被解读为完全“市场化”的医改开了绿灯。但是公立医院卖掉、完全市场化毕竟牵涉多方利益，争论一直激烈。大医院动不了，小医院先行：其中最有影响的就是宿迁的“卖光政策”，用当地政府的话说是“卫生事业基本实现政府资本完全退出”。
真正让各类医疗投资集团开始“狂欢”的是2004年的两个标志性事件，一是时任卫生部政策法规司司长的吴明江，在全国政协举办的一次医改研讨会上说，在医疗体制改革中，国家要大踏步后退，政府只举办部分公立医院；另外一个是国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖，2004年7月公开披露：《医院体制改革指导意见》正在制定，有望在几个月内出台，这个意见的中心思想，是医院改革要走产权改革的道路，国资将逐步退出公立医院。
但是，2005年的医疗改革风云突变。2005年7月28日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风声称：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从整体上来说，改革是不成功的。”这段话可谓是一石激起千层浪，在全国范围内引起了针对医改的大讨论。总而言之，就如《中国青年报》所言，“似乎在医院产权改革中来了个180度大转弯。”卫生部某司领导明确指出：“产权改革不是城市医疗改革下一步的核心内容。”
2007年两会，全国人大代表和政协委员们说，中国将启动新的医疗卫生体制改革，扭转之前屡遭诟病的市场化改革导向，突出医疗机构的公共品公益特性，追求“惠及全民的、公平的医疗卫生保健”。5月底，由世界卫生组织、北京大学、复旦大学、世界银行、国务院发展研究中心、麦肯锡和北师大7家单位提交的方案大过堂，加上后来清华大学提交的方案，总共是8套医改方案。在这八种方案中，世界卫生组织、麦肯锡和世界银行偏市场化，其余5家大致上以政府主导为方向。9月5日，在国务院新闻办公室举行的新闻发布会上，新上任的卫生部长陈竺否定了医改存在多方案的说法，“最终提出来的，只能是一个方案”。
二、医疗改革基本制度强化公立医院服务职能
公立医院管理制度主要目的是强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向。为此要采取的措施包括实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。
“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，申明实行属地化全行业管理。即对医疗机构不分投资渠道和隶属关系，由属地政府明确有关部门监管职责，实行各负其责、密切配合、形成合力、共同监管的机制。“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。对公立医院要规范收支管理，控制盲目创收倾向。
三、国内医改逐步明晰两种模式覆盖城乡
我国农村普遍实行新型农村合作医疗制度，城市推广社区卫生服务，这两种方式并举的含义，是对中国老百姓提供基本医疗保障。
由于拥有13亿人口，且这些人口分别居住在医疗条件目前差异较大的城市和农村，使得中国医疗卫生体制改革的目标是要探索一个适合中国国情的医疗卫生体制，绝不可能简单照搬其他只有几千万人口的欧洲国家或经济发达的美国模式。
按照卫生部部长高强给出的时间表，到2010年，中国农村将普遍实行新型农村合作医疗制度，覆盖约7亿人。为此，国家每年将补助资金达300亿元，解决农民“因病致贫、因病返贫”的问题。
目前我国参加新型农村合作医疗的人口3.96亿，占全国农业人口的44.7%，已接近农村人口一半。
过去曾存在于广大农村的合作医疗制度，起于20世纪50年代，20世纪70年代起在全国覆盖，覆盖面达90%左右。旧的合作医疗制度名义上是政府扶持，但没有明确规定政府财政投入数量，因此后来名存实亡。而“新”与“旧”的最大区别是，新型农村合作医疗是中央和地方财政同时予以资金支持，背后有政府撑腰，新型农村合作医疗自然是资金充裕、人气高涨。
卫生事业发展中存在的一个突出问题，就是卫生资源配置不合理，优质资源过度向大
医院集中，城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层卫生资源则严重不足。目前，全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9%，卫生技术人员数占2.7%。
因此，大中型医院吸引了大量常见病、多发病患者，门诊治疗人满为患，而方便且成本低廉的社区卫生服务机构很少有患者问津，还没有形成分级医疗、双向转诊的机制和“大病”进医院、“小病”在社区的格局。这是造成群众看病难、看病贵问题的重要原因之一。
改善社区卫生服务，中国领导层的决心早已下定。早在1997年，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要改革城市医疗卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。日前，国务院下发了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，对这个问题再加以强调。
在这方面，上海市是先行者，在社区卫生服务中心综合改革以后，社区卫生服务中心病人门诊次均费用下降了14.2%，检查项目费用下降达39.5%。
目前，全国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务。卫生部表示争取到2010年在全国各城市达到以街道办事处为单位，社区卫生服务中心覆盖率达到95%；90%以上的居民步行10分钟-15分钟可以到达社区卫生服务中心（站）；平均每万名城市居民至少拥有两名全科医师……
新型农村合作医疗和社区卫生服务，如同医疗卫生保障的两张网。这两张网的惠及对象，应该涵盖并支持中国百姓的最基本医疗需求，让每个人都能就近看得上病、花少量的钱看得起病。在提供基本医疗保障的前提下，让百姓在各种档次的医疗上有多种选择，应该是中国医疗卫生体制改革最根本的目标。
第四节 医疗体制改革的对策及趋势
一、促进医疗体制改革的对策
1.医疗体制改革必须政府支持、法律保证、人民拥护
要对现行医疗体制进行改革，中央及地方各级政府必须统一思想，必须逐渐出台一些关于医疗体制改革的一些条例，适当提供医疗体制改革所需要的资金，实行专款专用。在医疗体制改革的过程中，由于涉及到团体利益和个人利益，这些人必设阻力，甚至搞一些违法行为，对这样的人该撤职的撤职、该开除的开除，对于违法者要依法制裁。医疗体制改革有可能打破传统习惯和观念，有许多改动的地方不能立即适应广大医患的要求，因此，大家要有耐心，逐渐完善体制改革、逐渐学会在新的制度下从事医疗行业的工作和就医。媒体宣传要引导全民充分理解和支持医疗体制改革，真正使政府、医院及市民意识到医疗体制改革是全国的医疗体制改革、是全民的医疗体制改革。
2.打破城乡、所有制等界限，建立覆盖全民的、一体化的体制
一直以来，中国的医疗卫生体制建设是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的。专家认为，这种制度建设方式有失公平，其具体表现就是现行医疗保险制度覆盖面太小。
目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则，事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称，现在的医疗保障是“富人的俱乐部”。
在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。
3.将医疗卫生服务分为三个层次，实行不同的保障方式
医院商业化运作以后，由于优胜劣汰，导致大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是，政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。
现在，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。这种思路存在重大缺陷。要想解决老百姓看病难的问题，需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。
新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。
在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。
对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。
4.打破“医药合谋”，全面推进医药分开
医疗费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方，在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。最普遍的是“医药合谋”，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。
主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问。
二、我国医疗体制改革的措施
1、规范医疗服务价格与信息公示情况
2006年，各级医疗卫生机构进一步加强医院管理，规范医疗服务价格，实施医疗服务价格信息公开，进展如下：
（1）全国229个地级及以上城市制定了医疗服务项目价格目录，占地级及以上城市(地区)数的68%。与2005年比较，制定医疗服务项目价格目录的地级市(地区)增加23个。
（2）全国1.48万家医院实行医疗服务价格公示制度，占医院总数的78%。与2005年比较，实行医疗服务价格公式制度的医院增加246家。
（3）全国实行医疗费用“一日清单制”医院1.19万家，占医院总数的63%。与2005年比较，实行“一日清单制”的医院增加427家。
（4）全国有4198家医院实行单病种(5种以上)限价收费，占医院总数的22%。与2005年比较，实行单病种限价收费医院增加602家。
（5）全国有4338家医院实行“单病种住院信息公示制”，占医院总数的23%。与2005年相比，实行单病种住院信息公示制医院数增加1156个。
（6）全国有7198家医院设立了价格监督管理科室，占医院总数的38%。与2005年比较，设立价格监督管理科室医院增加327家。
2、医院辅助诊断检查互认制情况
2006年，全国有242个地级及以上城市实行辅助诊断检查互认制(一单通)，与2005年比较，实行“一单通”城市增加77个。2006年参与辅助诊断检查互认制(一单通)的医院有5791家，其中：三级医院624家。目前，医院间辅助诊断检查项目互认制主要在二级和三级医院之间实施。
3、合理用药、使用高价耗材及网上药品招标采购情况
2006年，全国采取限用抗生素措施的医院8650家(占医院总数的46%)，其中：三级医院615家(占三级医院总数的65%)；与2005年比较，限用抗生素医院增加1146家，其中三级医院增加37家。全国实行“高价医用耗材告知及审批制度”医院6551家，其中：三级医院为568家。比2005年5500家(三级医院510家)相比有较大进展。全国实行网上药品招标采购的地级及以上城市204个,网上药品采购签订合同金额499.2亿元。与2005年比较，网上药品招标采购城市增加32个，签订合同金额增加86.7亿元。
4、开展和实施惠民医疗服务情况
2006年，全国开展和实施惠民政策的医院数2479家，比2005年增加1457家；各级各类医院设立扶贫(济困)病床6.8万张，比2005年增加4.3万张;扶贫病床收治病人254.33万人, 收治病人比2005年增加132.82万人；扶贫病床共减免医疗费用9.87亿元,减免医疗费用比2005年增加5.63亿元。全年财政拨付医疗救助金额1.28亿元，比2005年增加7200多万元；医疗救助213.9万人次，比2005年增加134.3万人次。
三、我国医改思路在全面强化政府的干预职能
这些年来医疗服务体系改革的基本特点是，政府全面放松了干预和控制，越来越多地依靠市场发展医疗服务体系。
医疗服务体系改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果。医疗服务价格和医疗卫生费用迅速攀升，医疗保障体制建设步履维艰。很多人，特别是贫困居民无力求医。
医疗卫生费用的迅速攀升对经济发展的影响也不可低估。医疗服务体系的布局结构日趋不合理，大大降低了医疗服务的可及性。
作者认为，应该清醒地认识医疗服务体系建设和发展中的“市场失灵”问题，全面强化政府职能。医疗服务体系发展的各个环节都需要政府干预。
全面强化政府职能，一是要干预医疗服务体系的地域布局，基本目标是实现医疗服务机构的合理分布，防止医疗资源过分向特定地域集中，确保公众都能够得到及时和便捷的医疗服务；二是要干预医疗服务体系的层级结构和资源集中程度，基本目标是在健全初级服务体系的前提下形成多层次服务体系，防止医疗服务体系过度向专业化、大型化方向发展，以更好地满足绝大多数社会成员需求；三是要干预服务重点，基本目标是使医疗服务体系重视疾病预防和控制；四是要干预技术路线选择，基本目标是使医疗服务机构尽可能选择价格低廉的适宜技术，避免技术路线选择过度向高端发展，适应经济与社会发展水平；五是要控制服务价格，基于医疗服务的特殊性，价格控制是必须的；六是要控制服务质量，确保医疗服务机构能够对患者提供尽可能优质和适宜的服务，充分保护公众利益。
（一）构建完善的公立初级医疗卫生服务体系
在医疗卫生事业发展及医疗服务体系建设中，要想最大限度提高医疗卫生服务可及性、提高医疗卫生投入效率，最关键的措施之一就是要首先健全初级医疗卫生服务体系，在此基础上再尽可能发展中高级医疗服务体系，这可以说早已被理论和实践所证明。从发达国家的经验看，虽然大都已构建起了完善的、多层次医疗服务体系，但初级医疗卫生服务体系仍有着不可动摇的基础性地位。从中国的情况看，受经济发展水平限制，一方面，在医疗服务体系建设的筹资能力方面明显不足，还很难同步建立非常完善的多层次医疗服务体系，同时，在保障目标上，也无法做到满足所有社会成员的所有医疗服务需求，只能是首先满足所有社会成员的基本医疗服务需求，并在此基础上满足更多社会成员的更多医疗需求；因此，强化初级医疗卫生服务体系建设有着更为重要的意义。
中国医疗卫生事业发展的历史也充分证明了初级医疗卫生服务体系建设的重要性。在计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得了非常大的成就，重视初级医疗卫生体系建设可以说是最成功的经验之一。近些年来医疗卫生事业出现了一系列问题，也在很大程度上与初级医疗卫生服务体系的衰败有直接关系。总之，在未来医疗服务体系建设中，必须全面强化初级医疗卫生服务体系建设。
如何强化初级医疗卫生服务体系建设是需要进一步讨论的问题。我们认为，基于中国国情、医疗卫生事业发展的基本目标以及这些年来初级医疗卫生服务体系发展中的教训，解决问题的出路只能是全面强化政府责任，一是要强化投入，二是要强化组织与管理。
一个合理的初级医疗卫生服务体系至少应具备两个基本特征：一是必须具有尽可能高的可及性，能够最大限度地满足公众的基本医疗服务需求；二是必须充分追求社会公益目标，在对各种基本医疗需求提供服务的同时，应突出疾病控制与预防职能，也只有这样，才能够实现医疗卫生服务社会效益的最大化。很显然，这两个基本要求已经使基本医疗卫生服务具有了公共产品的性质，所以，首先必须解决的就是要强化政府投入，否则，就不可能建立有效的初级医疗卫生服务体系。世界各国的经验以及中国的实践都已经充分证明了这一点。
在确保政府投入的情况下如何组织初级医疗卫生服务体系是另一需要讨论的问题。从国际经验看，大致有两种模式，一是由政府直接组织，所有相关机构均为公立机构，医生及其它相关医务人员为公职人员，日本、瑞典等国家属于此类。二是政府间接组织，具体服务职能由私人机构承担，政府出资购买其服务。英国等很多国家所采取的是这种模式。两种模式可以说各有优劣。通过公共部门提供服务，便于管理，政府可以在服务目标、服务内容、服务方式等各个方面对医疗服务机构进行控制，确保政府意志的实施，不足之处是有时会出现机构运行效率不高的问题。通过政府采购，依靠私人机构提供服务，特别是引入彼此间的竞争，可以提高效率，但监管难度较大。根据中国的现实情况，选择政府购买私人机构服务方式是不太现实的，既缺乏必要的法律、制度乃至文化基础，也没有相关组织和管理经验。相比之下，以公立初级医疗卫生服务体系承担基本医疗卫生服务职能是更为现实可行的选择。一方面，中国政府的行政动员能力较强，同时，计划经济体制下公立医疗服务体系的发展也形成了以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主体的较好的公立组织基础，虽然这些年来出现了不少问题，但整个体系并未彻底瓦解。因此，我们建议，可考虑以目前的农村乡镇卫生院和城市社区医院为主体，一方面强化政府投入，同时，结合医疗卫生事业改革和发展的基本要求，全面对其运行目标、运行方式以及管理体制进行调整，构建完善的公立初级医疗卫生服务体系。
还有一点需要强调的是，初级医疗卫生服务体系应同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能。一方面，这更加符合医疗卫生事业的规律，可以更好地突出预防为主，实现防治结合，另一方面，这也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。从中国的现实情况看，目前不仅在医疗卫生领域存在公共卫生服务和医疗服务的割裂问题，在医疗卫生之外，还存在相对独立的计划生育服务体系，在未来改革中，应一并予以整合。
强化初级医疗卫生服务体系建设，特别是强化政府在初级医疗卫生服务体系建设中的投入与具体组织和管理责任的重要性可以说如何强调都不过分。但从现实的情况看，仍有不少人对此缺乏最基本的理解。比如，在当前正在进行的医疗服务机构改革实践中，“抓大放小”的思路很流行，在2000年由卫生部等四部委联合下发的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中，虽没有明确提及要将初级医疗服务机构放开，但却比较明确地提出原则上要将一些大的医疗机构定位为非营利机构，政府继续给予各种支持，对基层医疗服务机构则没有明确表述，潜在的态度是可以放开，可以营利，可以企业化甚至私有化。基于这一文件的导向并基于现行财政体制下部分地区财政负担过重的现实，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或甚至直接出售给私人。可以肯定地说，这种“抓大放小”的改革思路是有严重问题的，不符合医疗卫生事业发展基本规律。
（二）对二、三级医疗服务机构进行分类改革
如何发展初级医疗卫生服务体系以外的二、三级医疗服务机构是另一需要研究解决的问题。我们认为，在二、三级医疗服务机构改革和发展问题上，有两点需要明确。
1、二、三级医疗服务机构也不能走全部市场化的道路。在医疗服务体系建设问题上，必须强调初级医疗卫生服务体系建设，且应充分强调政府的投入与组织管理职能。但这并不意味着初级医疗卫生服务体系以外的二、三级医疗服务机构可以全部走市场化的发展道路。虽然在重要性排序上应突出初级医疗卫生服务的意义，尤其在经济不发达阶段，但必须认识到，二、三级医疗卫生服务也直接涉及广大公众的基本利益，且随经济和社会发展水平的提高，公众对二、三级医疗服务的需求也会越来越高，因此，其布局的可及性、技术路线选择以及服务价格的合理性等等社会公益目标也是必须考虑的。因此，二、三级医疗服务体系发展也不能走全部市场化的道路，否则，医疗服务体系发展走入畸形、服务目标出现偏离将不可避免。对此必须有清醒认识。
2、二、三级医疗服务机构全部由政府举办也不可取，至少在现阶段如此。各种医疗服务机构全部由政府举办在理论上并非不可以，一些发达的市场经济国家在这方面也有成功的先例。从中国的情况看，目前最主要的问题是财力不足，政府财政还不足以同时支撑多层次医疗服务体系的发展。当然，除这一因素之外，全部医疗服务机构都由政府举办通常也会有其它一些问题，比如运转效率低下、不利于发挥民间和社会力量等等。
基于上述两点，我们认为，在二、三级医疗服务体系建设方面，比较合理的选择是多种组织方式并存，现有的二、三级医疗服务机构也应根据医疗卫生事业发展的总体方向及各自特点实施分类改革。
第一，在二、三级医疗服务领域仍应设立（保留）公立医疗服务机构。设立（保留）公立医疗服务机构是必须的，其存在的必要性大致包括以下几个方面，一是实现二、三级医疗服务的合理布局，尽可能提高服务可及性，这是市场所无法自发解决的，只能依靠政府设立公立医疗机构的方式来解决；二是在服务价格方面发挥导向作用，政府可以通过对公立机构的行为控制引导整个医疗市场价格，否则，如全部依靠营利性医疗服务机构，基于信息不对称，很有可能出现服务价格失控问题；三是在技术路线选择及服务重点选择方面发挥导向作用，如前文所分析，如全部依靠营利性医疗服务机构，技术路线选择及服务重点选择的偏离问题很难避免；四是发挥技术扩散和传播特别是适宜技术的扩散和传播以及公益性医学研究作用，这方面的职能通常是营利性医疗机构所无法承担的；五是承担政府其它特定职能，比如应急或特殊时期的医疗服务等等。从国际经验看，所有发达国家及绝大多数发展中国家，不论其采取何种医疗卫生体制，都有相当数量的公立医疗机构，这是保持医疗卫生服务公益性目标的必要手段。
第二，积极创造条件，发展非营利医疗服务机构。如前所述，在不少国家，除政府直接举办的公立医疗机构外，都还有相当数量的非营利医疗服务机构，这一点也值得中国学习。非营利机构不以营利为目的，其发展不会影响医疗卫生服务的公益目标；更重要的是，发展非营利医疗服务机构可以调动民间和社会力量共同参与医疗卫生事业的发展，这对于弥补政府投入不足、促进医疗服务体系的总量扩张等等都是非常有益的。因此，应认真借鉴国际经验，积极创造条件，促进非营利医疗服务机构发展。
积极发展非营利机构无疑是一个努力方向。在这一过程中，也有两个问题需要明确。一是要发展非营利医疗机构，首先必须建立制度平台。如前所述，非营利机构是一种特定的社会组织形式，其发展需要一系列特定的法律法规和制度作基础。从中国目前的情况看，涉及非营利组织建设和发展的法律法规基本还是空白。如果相关制度建设不能获得突破，指望非营利机构获得迅速发展是不现实的。二是对非营利医疗服务机构在整个医疗服务体系中的作用不能期望过高。一方面，非营利机构作为非政府、非企业组织，有着政府机构和营利性市场主体所不具有的优点，如机制灵活等等，但也有其非常突出的弱点。较之与营利性市场主体，由于缺乏足够的经济激励，所以其运行效率相对更低一些；较之与政府机构，其筹资能力明显不足，也没有强大的法定责任约束。此外，民间经济力量的强弱、公众对社会事业的参与意识以及法律和文化传统等因素对非营利组织的发展也都有着重要影响。总体上看，在世界各国，非营利医疗机构占主导地位的也只是很少数国家。
第三，在不影响整个医疗卫生服务公益目标的前提下，发展营利性医疗服务机构。根据中国的现实情况，由于政府财力有限，还不足以同时支撑多层次医疗服务体系的发展，对非营利医疗服务机构发展在短期内也无法寄予过高期望，而社会需求又日益增长，因此，在二、三级医疗服务领域，鼓励营利性医疗服务机构发展还是非常必要的，至少在现阶段如此。一是应鼓励民间资本投资于二、三级医疗服务领域，同时，目前的一些按照事业单位组织和管理的二、三级医疗服务机构也可以逐步改为营利性医疗服务机构。
虽然在目前条件下发展营利性医疗服务机构非常有必要，但需要强调的是，在促进营利性医疗服务机构发展的过程中，也必须考虑公益目标。一方面，在数量结构方面，必须控制营利性机构与公立机构、非营利机构之间的比例关系，避免营利机构成为主导并左右医疗服务市场；另一方面，考虑到医疗服务的特殊性，政府对营利性医疗服务机构在服务内容、服务方式等各个方面必须进行干预。事实上，这也是世界各国的普遍做法。
总之，在二、三级医疗服务领域应形成公立机构、非营利机构和营利机构共同发展的格局。目前绝大部分二、三级医疗服务机构还都是各级政府举办的事业单位性质的公立医疗服务机构，应结合上述目标进行分类改革，部分保留为公立机构，部分探索改为非营利机构，部分改制为营利性机构。至于各个具体机构究竟应选择何种组织形式，则应结合医疗卫生事业的发展目标以及机构自身的特点，在充分研究的基础上审慎确定。原则上，那些对政府职能、对医疗卫生服务的公益性具有明显或潜在影响的，还是应以公立机构为主。
（三）不同类型医疗卫生服务机构采取不同组织与管理方式
在对医疗卫生服务机构进行分类后，分别结合其发展目标和各自职能特点确定不同的组织与管理方式是更为重要的体制改革内容。从很大程度上讲，如果不能在具体组织和管理方式上有所创新，不能使不同类型机构各守其道，分类是没有意义的。在这方面，中国过去改革中的教训也是很深刻的。比如目前几乎所有的公立医疗服务机构都属事业单位，理论上的目标都是提供社会公益服务，并因此得到了政府不同程度的财政支持及其它各种优惠政策，但在实际运行中，却普遍追求营利目标，行为扭曲问题极为突出，各级政府也难以对其实施有效规范。出现这种问题的根源就是管理体制特别是微观层面的管理体制建设滞后。因此，必须结合不同类型机构的发展目标和职能特点，实施不同组织与管理体制。我们建议：
1、初级医疗卫生服务机构由政府直接组织、直接管理
如前文所建议，初级医疗卫生服务机构直接承担公共卫生服务和基本医疗服务职能，考虑到各种因素，这类机构从性质上应为公立机构。在具体组织与管理方式方面，首先，为了确保政府意志的贯彻实施和机构的稳定，机构的设立、注销等应由政府确定，开办费用由政府投入，资产为国有；在组织与人事管理方面，机构负责人由政府任命，业务人员为政府雇员；第二，因此类机构直接承担公共卫生服务和基本医疗服务职能，其中，公共卫生服务是任何情况下都必须完成的政府职能，另外，按照本项课题研究对医疗保障体制的设计，基本医疗保障责任也应主要由政府统一承担并由初级医疗卫生服务机构予以提供。因此，机构的服务内容、服务标准乃至服务方式等应由政府确定；第三，因此类机构所提供的基本都是公共品或具有公共品性质的服务，所以，政府应确保日常运转费用投入。此类机构所提供的公共卫生服务原则上不得收取费用，部分基本医疗服务可以按照政府规定价格收取部分费用，但应实施完全的收支分离；第四，确立合理的人事与分配制度。政府确定医务人员基本资质条件，在此基础上，实施以合同、公开竞争为基础的人员聘用制度；在分配方面，实施以岗位和职级为基础的工资制度，工资水平和标准由政府根据公务人员基本工资制度并结合这一领域的特点确定。
2、二、三级公立医疗服务机构实施特殊法人制度
如前文所建议，二、三级公立医疗服务机构主要承担引导价格、服务方向等公益职能并服务于特定政府职能，其既不能追求营利目标，按照目前的国情也不能提供免费或政府大量补贴的公共服务，因此，可借鉴其它国家政府企业的组织方式实施特殊法人制度。首先，为了确保政府意志的贯彻，机构的设立、注销等应由政府确定，开办费用由政府投入，资产为国有；机构为公立机构，人员为公职人员；第二，因此类机构承担的是与政府职能相关的社会公益事业，因此，机构的服务内容、服务方向等由政府统一规划；第三，考虑到二、三级医疗服务的特殊性，可在具体业务活动方面给予此类机构以较大自主权；在内部治理方面，可实施理事会制度，理事会成员由政府官员、机构内部成员以及社会代表共同构成；重大决策由理事会确定，报政府审核；日常事务由理事会确定的行政首长负责；运行绩效接受政府社会监督和评价；第四，在运转经费方面，主要依靠业务收入，可以按照各种服务的综合成本进行收费并报政府核准。承担特殊政府任务抑或特殊发展需要，政府予以财政支持；财务收支严格执行政府规定，结余由政府统一用于事业再发展；第四，确立合理的人事与分配制度。政府确定医务人员基本资质条件，在此基础上，实施以合同、公开竞争为基础的人员聘用制度；在分配方面，实施以岗位和职级为基础的工资制度，政府参照社会平均工资水平及行业特点确定机构工资总额，内部分配给机构一定自主权，分配结果报政府备案并向社会公开。
3、借鉴国际经验，规范发展非营利医疗服务机构
在非营利医疗机构的组织和管理方面，中国并没有经验和制度基础，因此，应更多地借鉴国际经验。虽然从有关国家的做法看，具体的组织与管理体制非常复杂，但最核心的内容有二：一是要提供支持。由于非营利机构主要的目标是提供社会公益服务，是民间和社会力量对政府职能非常有益的补充，所以以各种方式提供支持和鼓励是非常必要的。从国际经验看，支持方式有税收优惠，包括对机构本身收入的税收优惠以及对各种捐赠者的所得税抵扣，也有经常性或非经常性的直接政府财政援助。二是要进行约束。显然，如果只有支持而没有约束，指望非营利机构获得健康发展并忠实于社会公益目标是不现实的。从国际经验看，对非营利机构的约束也是非常强的。在约束内容方面，除限制其非公益活动内容外，更主要的是限制机构和个人的私益目标。比如，非营利机构可以有盈余，但盈余绝不能用于分配，只能用于事业再发展。从制度安排上，就是任何个人和机构均不得拥有剩余索取权和资产处置权。在非营利医疗服务机构发展问题上，除了要遵循非营利机构发展的一般原则外，还必须考虑到医疗服务的特殊性。比如在注册登记、业务活动监督等等各个方面都必须更加强调资质条件、服务质量等等。
毫无疑问，要想推进非营利医疗服务机构的健康发展，上述基本经验和做法是必须坚持的。至于具体做法，则是需要进一步深入研究的问题。
4、依据企业制度并结合医疗卫生服务特点，规范发展营利性医疗服务机构
在营利性医疗服务机构的组织与管理体制建设方面，毫无疑问，最基本的原则应当是按照一般企业的组织和管理方式运作，比如，自我发展、自主经营、自负盈亏、充分竞争、照章纳税等等。应该说，在这方面，经过多年的改革实践和探索，中国已经基本具备了对一般企业发展和管理的制度基础。但考虑到医疗服务的特殊性，对营利性医疗服务机构也需要建立特殊的管理和规范制度，比如对资质条件、服务质量乃至价格进行更加严格的监管，对有利于医疗卫生事业发展及社会公益目标的活动给予各种鼓励和支持等等。具体做法也需要进一步深入研究。
四、我国医改将呈现政府与市场共建的格局
未来15年，中国的医疗卫生体制改革将呈现政府与市场共建的格局。
刚刚结束的中共十六届六中全会，审议通过了关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定。在关于医疗卫生部分，这份决定详细描绘了未来中国医改的路线图：
一、构建农村三级卫生服务网络和社区卫生服务；
二、合理调整医疗资源均衡；
三、属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开；
四、整顿药品生产和流通秩序；
五、引导社会资金依法创办医疗卫生机构；
六、大力扶持中医药和民族医药发展。
公益医疗：强化政府责任
在十六届六中全会的决定中，加强公益性质的公共卫生医疗成为最重要的组成部分，这也最终确定了未来中国医疗卫生体制改革的大方向。“坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。”六中全会的决定要求。
按照卫生部部长高强此前给出的时间表，到2010年，中国农村将普遍实行新型农村合作医疗制度，覆盖约7亿人。
“2005年新型农村合作医疗覆盖率23.5%，2010年应超过80%，此为约束性指标，政府责无旁贷。”国家发改委宏观经济研究院经济研究所教授常修泽接受《第一财经日报》采访时说。
六中全会决定还要求，加强公共卫生体系建设，开展爱国卫生运动，发展妇幼卫生事业，加强医学研究，提高重大疾病预防控制能力和医疗救治能力。这些在一定程度上，也是体现公益性质的改革措施。
基层医疗：医改根本框架
解决“看病难，看病贵”问题的突破口，最终被确定在基层医疗体系的改革上。
十六届六中全会的决定要求健全医疗卫生服务体系，重点加强农村三级卫生服务网络和以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系建设，落实经费保障措施。
“农村的卫生服务网络和社区卫生服务是医改中最根本的框架，如果连框架都没有，无法谈去解决老百姓的看病难的问题，更别说看病贵的问题了。”卫生部经济研究所的一位专家表示。
目前，卫生资源配置不合理是卫生事业发展中一个突出问题。现在城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层卫生资源则严重不足。目前，全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9%，卫生技术人员数占2.7%。
目前90%的资源集中于疾病的晚期治疗阶段，消费者重治疗、轻预防，区域卫生规划和社区卫生基础医疗服务的普及刚刚起步。试图进入中国医疗预防市场的GE医疗大中国区副总裁吴浣苓女士对本报记者表示。
在医疗改革争论进入白热化阶段的时候，卫生主管部门提出，形成分级医疗、双向转诊的机制和大病进医院、小病在社区的格局，已经势在必行。
为加强基层医疗条件，十六届六中全会的决定要求，实施区域卫生发展规划，整合城乡医疗卫生资源，建立城乡医院对口支援、大医院和社区卫生机构双向转诊、高中级卫生技术人员定期到基层服务制度，加强农村医疗卫生人才培养。
共建型改革
关于医疗改革的争论，曾一度被引向到底要不要市场化改革的极端讨论。十六届六中全会的决定明确提出，要推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。
在强调将营利性与非营利性分开的思路同时，决定还要求，强化公立医院公共服务职能，加强医德医风建设，规范收支管理，纠正片面创收倾向。
对于群众反映强烈的药品价格问题，决定要求治理国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，支持有资质人员依法开业，方便群众就医。
“营利性医院是对非营利性医院的补充，这两块都得要。政府管基本保障，市场管超值服务，社会管广济善助，简称‘共建型’医疗卫生体制改革思路。”
五、我国预建设国家基本药物制度等四项基本制度
四项基本制度是覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、多层次的医疗保障体系、国家基本药物制度、科学、规范的公立医院管理制度。
我国人口多、人均经济水平和财政收入低，这种基本国情决定了我国的健康保障制度必须从最基本的卫生保健入手。基本卫生保健制度，就是一项由政府组织，向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务的健康保障制度。这项制度的实质是加强公共卫生体系、农村卫生体系和社区卫生体系建设，并健全财政经费保障机制，完善公共卫生机构和城乡基层卫生机构的公共服务职能。这项制度以人人享有基本卫生保健为目标，以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，采用适宜医疗技术和基本药物，由政府承担人员经费和业务经费。这项制度坚持预防为主，防治结合，注重公平和效率，有利于缩小群众的基本卫生保健服务差距。
基本卫生保健制度的建立，可以为城乡居民提供基本卫生保健服务，但不能满足群众所有的医疗服务需求，居民患重病到医院治疗，还需要建立社会医疗保险制度抵御经济风险。由于我国城市化水平低、居民收入差距大、农业人口和非正规就业人口多，在相当长的时期内，全国难以建立起统一的、城乡一体化的社会医疗保险制度。只能根据城乡实际情况和不同人群的收入情况，建立不同形式的混合型医疗保险制度。多层次的医疗保险制度与基本卫生保健制度相衔接，构成了覆盖城乡居民、比较完整、具有中国特色的健康保障体系。
国家基本药物制度的主要内容是：国家按照安全、有效、必需、价廉的原则，制定基本药物目录；政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，并逐步规范同种药品的名称和价格，保证基本用药，严格使用管理，降低药品费用。同时，要整顿药品生产流通秩序，积极促进药品生产流通的规模化和现代化，改变目前企业规模小、数量多、监管难的状况。严格企业和药品准入，加强质量监管，确保药品安全、有效。
公立医院管理制度是按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求，深化医疗机构管理体制、运行机制、财政经费保障机制改革，推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向。
免责申明：本文仅为中经纵横市场研究观点，不代表其他任何投资依据或执行标准等相关行为。如有其他问题，敬请来电垂询：4008099707。特此说明。
