医院的经营与管理

第一节 国外医院经营理念借鉴

一、法国医院经营管理经验启示

法国医疗服务系统和社会保险系统共同组成了法国医疗服务保障体系。这个体系的成功运作很好地满足了全体法国国民的医疗健康服务需求。医疗服务系统由各地区大学医疗中心、一般性公立医院、非公立医院、社区全科及专科医生诊所等组成。

大学医疗中心：法国大学医疗中心功能上类似于我国省一级医学院附属医院，是在当地起医疗中心作用的大型公立、非营利性医院，同时承担着医疗、教学和科研三大任务，不同的是它和医学院没有直接的隶属关系，但与医学院订有教学、科研的合作协议。

除巴黎大区外，一般每个大区（相当我国的一个省）只设有一家大学医疗中心。它在整个地区起医疗、教学和科研中心的作用，一般来说它在当地规模最大、设备最精良、技术最先进。作为政府的重点投入对象，它起着主导和完善整个地区医疗服务网络功能的作用，有义务提供其他医疗机构不愿意或无力承担的医疗服务任务，如开展复杂疾病的治疗、器官移植，设立心血管疾病急救中心、采供血中心及地区三级产科急救网络中心等。这些大学医疗中心内都设有地区急诊病人帮助中心，负责协调、指挥和参与整个地区急重病人的抢救、转运工作和为普通急诊病人提供就医帮助。

一般性公立医院：这种医院也是公立非营利性医院，分布在各小区（相当于中国的市、县、镇）。在当地起二级医疗中心的作用，但规模一般都不大，也很少承担教学、科研职能。

非公立医院：这类医院由非政府机构的团体或个人举办，其中多数为营利性（法国营利性医院约占医院总数的19%），也有少数为非营利性。非公立性医院的管理机制和用人机制相对灵活，常拥有一些较知名的医疗专家，住院条件相对优越，病人就医等待时间较短，病人可以挑选医生。在法国，病人有充分的自由权选择公立或非公立医院就医。公立医院与非公立医院是一种既相互竞争又互为补充的关系。

私人诊所和全科医生：法国各社区都有全科医生开设的诊所，也有一些由牙科、眼科等专科医生开设的专业性较强的专科诊所。这些基层医疗网点为居民就医提供了便利。

二、日本改善医院经营的经验

为了促进医疗收费的合理化，改善医院经营现状，日本全国公私病院联盟与日本病院会于1984年11月22日，在东京砂防会馆召开了有1，200人参加的“全国病院经营危机突破大会”，会议决定修改医疗收费标准，在原有收费标准的基础上，提高7.32%。

会议上，日本全国公私病院联盟与日本病院公共同提交了《医院诊疗报酬修改申请书》，在申请书中重点谈到以下几个问题：

1、修改的理由

1）医疗收入下降。连续几年，虽然医疗收费标准增高了几次，但药品价格标准却连续降低，如1984年3月份医疗收费标准增高了3.0%，但药价标准降低了16.6%，所以实际上，医院的全部医疗收入下降了2.4%。

2）工资及物价上涨。至1984年4月为止的综合物价指数比1978年上升了24.3%；同时，1983年职工工资的总开支比1978年增加了26.3%，加上1984年的普遍提薪，目前已增加了31.9%。

3）医院经营长期处于窘迫状态。根据对医院经营的现状调查，平均每100张病床已达380万日元的赤字（1984年10月），并且没有好转的迹象。

4）若不尽快使诊疗报酬合理化，则将妨碍医疗事业的顺利发展。医院经营效率的改善是有一定限度的，必须充分发挥经济杠杆的作用，修改医疗收费标准，从而确保提供高质量的医疗服务。

2、修改的方针

1）促进医疗成本费的合理化。为使医院各部门（住院部、门诊部、手术室、人工透析室、放射线科、检查室、康复科、药剂科、伙食部等）收支平衡，必须要使成本费合理化，更经济更有效地使用医疗费用，为提高医疗水平建立稳固的经济基础。

2）正确地评价技术服务费。区别对待物资设备与技术的服务收费，对患者入院后的医学管理费、初诊费、复诊费都应予以正确评价，而且还应明确医师的技术服务收费和其它技术人员服务收费的标准。

3）增加医院收入不可单纯依靠药品盈利。在药品价格下降的情况下，为改善医院的经营，可适当增加技术和物资设备服务的收费。

4）每年修改一次诊疗报酬标准。对于医疗机构的经营现状，应每年搞一次调查，根据实际情况，调整收费标准。

3、需要重点研究、修改的项目

1）入院后的“医学管理费”

“医学管理费”的收费标准，不仅根据住院时间的长短，还要根据医疗服务的质量（如1名医师管理病人的多少），弹性地确定。在现行收费标准上须增加13%左右。

2）病室费（床费）

在现行收费标准上提高20%左右。

病室的成本，由于病室的面积、设备、空调的装置标准不同，也有明显差别，故应根据实际情况，确定病室收费标准。此外，按医疗法、消防法、建筑标准法修建的病房，成本较高，故应给予补偿。

3）护理费

根据护理人员的工资、奖金、补助费等全部开支的数额，及每名护理人员负责病人的平均数，合理地制定各级各类护理费标准。

护理标准的划分应以病房为单位，病房可分为：普通病房、老人病房、小儿病房、精神病房、结核病房五大类。根据不同的病房确定相应的护理标准。

对现行的护理标准重新进行审定，应将原来的护士、准护土、助手的人员配备比例由4∶4∶2改为2∶3∶5。

4）初诊费、复诊费

在现行收费标准上提高10%；增加精神病患者的初诊费。

5）增设门诊护理费

每名患者暂时按月交少量护理费，以后可改为按就诊天数交。

6）手术费

在现行标准上增加22%左右。根据手术的难易程度、需要的时间、参加手术的医师人数来增加费用，避免“一刀切”的作法。

7）放射线诊断费及放射线治疗费

在现行收费标准上增加22%左右。

8）康复治疗费（运动疗法、作业疗法、听语治疗等）

在现行收费标准上提高11%左右，但暂时只限于康复专科医院外的其它医疗机构。

9）药剂科的调剂费

除正确评价药剂师的技术服务费外，在病房还应增加住院药历管理费。

10）指导管理费、出院前的指导费

在医师总的治疗方针下，患者要接受保健员、医学社会工作者的指导、咨询服务，故应增收指导管理费；对营养师的业务指导，也应付给报酬。患者在出院前，根据医嘱，也会得到药剂师、保健员、营养师、医学社会工作者的保健医疗及生活指导，故也应增收出院前的指导费。

11）精神病特殊治疗费

随着精神病科的日间治疗和作业疗法的不断进展，须增收患者收入、出院时的指导费和访问咨询费。

12）其它。如增收空调费、工作时间外诊疗费、偏僻地区往诊费等。

三、新加坡医院的经营理念

新加坡的患者对医院要求很高，有位病人出院时向主管护士打听一个地址，这位好心的护士反复给他讲了，又怕他忘记，就随手撕下半张废纸将行程路线写出来给他带上，这事办得够圆满了吧。可第二天早上，护士长的信箱里就一封由出院的那位先生发来的E-mail，他先表扬护士的热情，又抱怨他写地址的废纸反面记录了部分有关他的病情资料，还说，如果这片"废纸"给了别人，他会考虑要起诉该护士。

那么，新加坡的医院是赢得这群高要求患者的良好满意度的措施：

1、"患者第一"的思想深入医院包括卫生员、保安员在内的全体员工心中

在新加坡中央医院，只要患者入院，不管你是国家总统，还是街头小贩，都会得到医院无微不至的关怀与照料。医院为患者考虑得很周到，他们每天给病人换一套封口的消毒床单，每天安排病人洗澡，护士查房时除医疗问题外还会征求患者对饭菜的满意度，查体前总会把患者床旁的布帘拉上。病人出院时，都要填写医务人员服务态度调查表。调查表开头写着：感谢您选择了中央医院，希望您在住院期间感到舒适，请您抽一点时间填写此表，本人将亲自查看，落款是院长签名。医院则是根据此表选评出优秀职员，并配带不同颜色的胸牌，这是对他（她）们的最高奖励，一年中表现最突出者还会得到总统勋章。

2、"良好的职业修养"为他们赢得了高分

新加坡中央医院人手一本的服务手册上一开始就写到："第一印象往往是最后的印象，一个良好的职业形象象征着我们的自信和病人对你的信任，切记：患者对医院的评判来源于您的形象和服务！"所以，医务人员的服装、服饰、个人卫生、坐姿立态都要求严格。比如医生，个个皮鞋锃亮、发型大方、让您顿感信任。护士更是端庄，医院要求护士的工作服应该每天洗净熨平后才穿。不允许有污渍或皱褶的制服出现在患者面前，否则便认为是对患者缺乏礼貌。工作认真负责，无怨无悔，微笑服务是新加坡医院工作者的显著特点。病房有一位老太太想喝绿茶，拿出一张2元纸币让护士去自动售货机买，护士告诉她自动售货机不接受纸币，老太太坚持说可以，护士面带微笑，掏出自己准备买饮料的硬币给老太太换来了那桶绿茶。

3、"灵活多样的后勤保障"赢来了患者和医务人员的微笑

新加坡医院的病号伙食花样繁多，物美价廉。那么，伙食问题的解决就是采用"广泛、灵活的社会化服务"。他们把多家信誉良好的饮食公司引入医院，这既满足了患者和家属，又方便了工作人员。他们还把全国最著名的连锁超市、书店、美容院、自动银行、邮局、药店、售租医疗用品的公司、警察局等办进医院。病房大楼的一层一般不是病房，而是餐馆、超市等后勤保障部门，或医务部、护理部这样的职能机关。对新加坡医院的后勤部门来讲，除了具有"患者第一"的思想外，还多了个"员工第一"的概念。他们每年给护士量体裁衣配发三套漂亮的工作服和两双品牌软皮鞋，每人一块漂亮的夜光胸表。病房大楼的九层，设有工作人员休息室，里边有录像厅、游戏厅、KTV音乐厅、茶点厅、网吧、阅览室及体育活动厅等。他们认为医务人员对医院的满意度会直接影响到患者对医院的满意度，让临床一线的工作人员舒适是医院的职责。

第二节 中国医院经营管理现状

一、国内外医院的经营体制的类型

国内外医院的经营体制，大致分为三种：第一种是集权经营体制，称为U型经营体制；第二种是高度分权经营体制，称为H型经营体制；第三种是集权、分权平衡的经营体制，称为M型经营体制。

1、集权经营体制

集权经营体制一般都与计划经济体制相联系，就是医院上级主管部门按国家财政计划对医院实行计划经济控制，所以，首先在医院的上级主管部门就是高度集权的。在这种集权体制之下，医院当然也要实行集权经营，即将仅有的一部分经营权完全集中在院级领导手中，而且采用单一的行政管理手段，从事医疗业务和掌握医疗技术决断的科室则没有经营的责任。故此，就必然形成经营管理与医疗业务和科技管理两张皮的局面。

2、高度分权经营体制

国外某些医院曾实行一种高度分权经营体制。一种分权形式是医疗、护理、总务等部门按条条分权，即所谓“三权型”经营体制；另一种分权形式是将大部分经营权分配到各医疗部门，每个医疗科室都有一位经理。这种高度分权经营的医院实际是一种松散的医疗经营联合体。

3、集权、分权平衡的经营体制

集权、分权经营就是将集权体制与分权体制结合起来，使集权经营与分权经营保持相对平衡，以便建立起授权和激励的经营机制。

二、市场体制下的医院经营

1、面对现实，做好经营管理的策略

目前，医院面对的现实是：一是国家严格控制医疗费用及医院经费短缺与社会的高需求的矛盾；二是病人看病要付一定比例费用，《决定》与“指导意见”的出台，既约束了病人，也约束了医院；三是面对医院分类管理和医药分开核算。作为医院，如何找准位置，寻找自我生存与发展的空间与策略？回顾朝阳医院几年来的发展，可归纳为3点：

1）慎重决策，认真管理。认真把医院当作产业来办，象企业那样，讲经营、讲核算、讲效益。如果这家医院亏损，就是院长没有经营管理好的结果。如我院在进行医院监护系统设备引进时，认真测算各科的需求量，既要提高病人治疗的安全性、医护人员技术水平和经济效益，又要避免滥用监护系统、给病人造成不必要的经济负担。

2）以病人需求为导向，注意经营效益。买任何设备，要以病人需求为导向，由审核部门认真核算。对医院每台万元以上的大型医疗设备购前要审核，预测其效益，购后要有效益追踪，并由院医学工程处和专职的医务处副处长负责，每月报告效益追踪情况，院长对仪器设备效益追踪的结果进行分析，促进了医院财政管理和经济收益率的提高。

3）抓大不放小，实行低成本扩张战略。潮阳医院5年前，全院只有1台彩超，需要4年收回成本。现在有9台彩超，它们加起来的收入，已超过CT室和核磁共振室两处的收入。我们一方面根据医院状况，对市场风险性大的项目，采取合作方式，引进资金；二是抓大不放小，抓重点科室的同时，小科室也给予重视。

2、拓宽医疗市场途径，争取医疗市场份额

1）开展以高新和适宜技术：为了开展高新技术和发展适宜技术，经常在医院职工和中层干部中进行教育，旨在使每人都有生存危机感，让科主任明白：每个科室都是个小医院，科主任就是小院长，要想办法拼抢学科前沿，明确自己的市场在哪里。要以自己的特色去吸引病人，如心脏中心、泌尿外科、介入科等科室外地病人比例明显增加。

2）重视环境改善：随着社会的进步和人们生活的改善，人们对就医时间、空间、环境都十分重视。比如交通便利、停车方便、空间宽敞、光线明亮、室温舒适、厕所无异味、候诊室休息有座位、环境整洁、标志清楚等等。这些都成了吸引病人就诊的重要因素之一。为此，进行大规模环境改造，重视提供各种服务，包括行政服务（简便挂号手续、实行预约服务、开展咨询、改善态度、加强医院宣教等）。实践告诉我们，医院要通过改善就医环境，既可留住老的患者，又可争取新的人群。

3）认真做好成本核算：搞好成本核算，减少浪费，提高效益，提高效率。我院近几年抓成本核算，经济收益逐年增长，国有资产近5年增长1.5倍。

4）提高服务质量：目前，不少患者到医院就诊都要通过关系到医院找熟人关照，这种现象说明医院在服务中离患者有差距。为此，全院职工进行患者是否可以不通过特殊关照而享有热情周到的服务讨论。通过讨论，全院职工可以更新观念，提高服务质量，拓展市场份额。

3、狠抓高新技术发展，做好普及应用

1）大医院开展四大高新技术的必要性

首先，由于四大高新技术的开展，即急危重症抢救、介入治疗、微创手术、器官移植，对推动医院学科发展和人才培养所起到的带动、辐射作用是一般技术不能替代和相比的。这一点是医院管理者和高层医务工作者的共识。

其次，四大技术在医院的应用可以提高医院的知名度，吸引更多的就诊患者。以朝阳医院为例，1999年启用急诊新楼，随之又建立了急性心肌梗死抢救中心、腹痛诊治中心和昏迷监护中心，极大地提高了我院对急危重症病人的抢救质量，保证了病人安全。开展冠状动脉扩张术、射频消融术、心包穿刺术、超声融栓术、心肌打孔术及各种造影、引流、支架技术，收治患者近3000例。在微创技术方面，广泛利用各种腔镜进行手术，如开展腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、胆道镜、关节镜、鼻窥镜等各种手术，先后收治患者近1000例。器官移植和细胞移植是我们近年来重点发展的技术，1999年全年开展肾移植307例，胰肾联合移植7例，亲属肾移植11例，肝移植3例，角膜移植3例，外周血干细胞移植8例。这些技术开展不仅提高了医院知名度，而且就诊患者增加，医疗市场份额扩大。

3）抓好高新技术的普及推广：树立搞高新技术的目的是为病人服务的理念。因此，如何运用高科技手段降低医疗成本，使患者少花钱，而享受到高新技术的服务，这是开展高新科技的目的。

4、医院经营管理中的难点与对策

目前，医院管理者面临的困难很多，首先是医院生存发展都需要钱，而政府给的钱太有限，那么，“钱从哪来”。要减员，人们的观念没有变，环境没有变，精简下来的“人往哪去”。这是医院经营管理中遇到的两大难题，而且是必须解决的难题，这还涉及到医院下一步怎样适应医疗改革。

1）机构改革：进行人事机构和分配制度改革的尝试，但改的还不够。国有企业已改。

2）干部管理：目前存在的问题是任命后干部能上不能下，考核中没有资产经营和效益概念。对医院各级干部考核业绩时，必须将经营效益放在重要位置。

3）处理好发展与稳定的关系：竞争机制已引进了医院，医疗卫生事业改革就不可避免地面临着优胜劣汰；但另一方面，北京的特殊位置，稳定高于一切，不允许将下岗人员推向社会，保持安定团结的局面。

4）人才管理：人才流动势不可挡，可以从别处引进人才，人才也可以被别人引走，这是当前市场竞争的结果。作为院长要有大度量，允许人才流动。管理人员迫在眉睫的是要认真研究怎样进行全方位改革，行之有效地进行人才管理。作为一院之长想办法吸引人才固然重要，医院面临更重要的任务是怎样用好人才、怎样留住人才。

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